PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展

张 芳，李惠玉，王 玲，杨 艳

（中国人民解放军南京军区总医院，南京 210002）

PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展

张 芳，李惠玉，王 玲，杨 艳

（中国人民解放军南京军区总医院，南京 210002）

PICC导管相关性静脉血栓；危险因素；预防；护理

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其安全可靠、操作方便，一次置管成功率高，在临床上已得到广泛应用。尽管PICC导管具有诸多优点，但对于静脉而言，导管仍是异物，在应用过程中会出现一系列不良反应或并发症，其中以静脉血栓最为严重［1］。静脉血栓是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内聚集、形成凝块。发生在置管侧肢体及其相关静脉的血栓称为导管相关性静脉血栓［2］。据报道，PICC相关性静脉血栓（PICC-related venous thrombosis，PICC-related VT）发生率为1%～4%［3］。一旦形成PICC-related VT，可因栓子脱落而危及患者的生命［4］。故了解引发PICC-related VT的相关因素并做好预防至关重要。目前，有关PICC导管相关性血栓的文献多为经验总结个案报道及对照研究，文章通过综述国内外相关研究，以期为临床实践和进一步的研究提供参考。

1 PICC导管相关性血栓的危险因素

1.1 导管相关因素

1.1.1 PICC尖端位置 美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS）在2011年版的实践指南［5］中指出，经上肢静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。PICC导管置于上下腔静脉时，由于腔静脉血流量大，从导管输入体内的液体可被快速稀释，能有效减轻高浓度、高渗性、高刺激性液体对血管壁的损伤［6］。目前，临床上多将PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位［7］。当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉时，由于其他血管管腔直径较小、血流量较少，引起血流动力学缓慢，使高渗液体或化疗药物等与血管内膜接触时间延长，易损伤血管内壁，最终导致PICC-related VT形成［8］。此外，如导管末端未达上腔静脉，未与血管形成相对平行的状态，随着肢体的活动或血管腔内压力的改变，管端将会上下前后移动，更易对血管内膜造成刺激，引起PICC-related VT［9］。喻燕敏［6］报道了2例导管尖端位于锁骨下静脉区域的患者，因导管尖端随血液流动刺激血管内皮，而导致PICC-related VT的形成。成芳等［10］认为，颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关。PICC异位至颈内静脉后，由于经导管输注的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，进而对静脉内膜产生损伤，使血管内皮暴露、血小板在局部聚集而诱发血栓形成。Tesselaar等［11］通过5项随机对照试验和7项前瞻性研究发现，导管尖端位于右心房内时，PICC-related VT发生率增高2.6倍。Cowl等［12］以100例PICC置管患者为研究对象的随机对照研究发现，如PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%的情况被确诊发生静脉血栓。Kearns等［13］对72例经上肢静脉置入PICC的患者进行了为期3年的前瞻性研究，发现15%（14例）的患者出现导管异位，其中67%的导管异位患者发生了血栓；导管尖端异位至外周静脉者比在中心静脉发生PICC-related VT的概率更高（61%vs16%），且差异有统计学意义。Male等［14］对儿童中心静脉导管的位置与深静脉血栓的形成进行了多因素分析，共纳入158例儿童，其中中心静脉导管尖端位于股静脉者，血栓发生率为32%；导管尖端位于锁骨下静脉者，血栓发生率为27%；导管尖端位于肱静脉者，血栓发生率为12%；导管尖端位于颈静脉者，血栓发生率为8%，组间差异有显著性。

1.1.2 导管材质 有研究报道，应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%［2］。硅胶材质导管虽然是医用硅胶管，与人体组织兼容性好，但对于人体而言仍是异物。作为异物的PICC导管尖端漂浮移动，刺激静脉壁导致内膜受损，导致静脉壁的炎性反应，释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α、IL-6水平变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓形成［15］。1.1.3 导管直径 李俊英等［2］研究认为，置入的导管直径与静脉血栓发生率呈正相关。置入3Fr导管的患者中无血栓形成；置入4Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为1%，置入5Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为6.1%，置入6Fr导管的患者中，静脉血栓发生率为9.8%。1.1.4 留置时间 通常认为，PICC导管留置的时间越长发生导管相关性血栓的风险越大［16］。但柳高等［17］的研究结果显示，导管留置时间的长短与导管相关性血栓的发生并没有绝对相关性（P＞0.05）。在导管类型和管道护理条件相同的前提下，PICC导管的留置时间可能不是引起导管相关性血栓的绝对危险因素。

1.2 患者相关因素

1.2.1 恶性肿瘤 King等［18］认为，肿瘤是PICC相关性血栓的危险因素，这并不一定是化疗药物的作用，可能与肿瘤患者的血液高凝状态有关。肿瘤细胞可直接活化凝血系统、促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子。肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤血管内皮细胞［1］。1.2.2 血糖 糖尿病是静脉血栓的危险因素，其发生机制可能与损伤的血管内膜及固有的凝血酶原状态有关［19］。故糖尿病患者PICC置管应慎重。

1.2.3 血栓史 有研究发现，有血栓史的患者静脉血栓发生率更高，下肢静脉血栓史与PICC置管患者上肢静脉血栓的发生相关［20］。

1.2.4 体质指数 姚杰等［21］研究表明，体质指数偏高是静脉血栓形成的危险因素。体质指数偏高可引起血管纤溶系统受损，造成血液粘滞度增加。

1.2.5 置管初期制动 导管血栓形成多发生于导管置入的最初数天内。PICC置管侧肢体虽不能进行剧烈运动，如甩臂、负重等（此类活动可导致体内导管移位），但并意味着让患者制动。日常活动，如走路时胳膊的正常摆动、穿衣、吃饭等均可正常进行。许大云［22］等的回顾性分析中，95例患者中有1例因置管初期不恰当制动，发生早期血栓。

1.2.6 年龄 袁玲等［23］回顾性分析了43例化疗结束后拔除PICC导管的患者，发现年龄与静脉血栓的形成之间无显著相关。Chemaly等［24］研究发现，年龄小是PICC血栓形成的危险因素，且没有专业护理队伍维护的PICC更易形成上肢静脉血栓。

1.3 其他因素

1.3.1 药物作用 抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一［15］。化疗药物对血管内皮的损伤可促使癌症患者并发血栓性疾病。如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。输注血制品、高渗性溶液也是引起PICC相关性血栓的危险因素之一［25］。

1.3.2 放射治疗 吴坤等［26］认为，PICC相关性血栓和放射治疗有关，原因可能与放疗导致组织黏膜及血管内皮受损、血流速度减慢，血小板易在局部停留并黏附等有关。

2 PICC相关性血栓的预防及护理干预

2.1 置管前评估 首先，操作者应全面了解患者病情、详细评估。严格掌握适应证和禁忌证，对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC。如术前有血栓病史和高凝状态的患者应慎用［27］。其次，操作者应根据患者的血管条件选择适宜的导管，尽量使用材质柔软、小型号的导管，并根据个体差异选择不同长度，使导管尖端到达管径粗大且血流丰富的上腔静脉［6］。充分评估患者血管条件，必要时采用B超引导下穿刺。置管时严格遵守PICC操作规范，尽量一次成功，避免反复多次送管损伤血管内膜［28］。

2.2 置管后评价 Whitman［29］的研究表明，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，PICC相关性血栓的发生率较低。置管后应立即行胸片检查，对导管尖端进行定位。一旦发现异位，在导管尖端位置未纠正前不可给予强刺激性药物，以免引起PICC-related VT。必要时可在导丝介入下退管回位或拔除导管［9］。

2.3 标准化的导管维护 Chemaly等［24］研究发现，未经专业护理人员维护的PICC更易发生上肢静脉血栓。脉冲式冲管方法可有效降低血栓形成的风险。封管时禁忌强行冲管，以免发生肺栓塞；且应边推边冲，使封管液充满整个管腔，使导管成正压状态［30］。应加强对PICC置管患者的观察，如置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适，应及时报告，以便及时处理。定期行胸片检查，以及时发现导管异位。对可疑血栓形成的患者可行血管彩超检查。

2.4 注重健康教育 置管后前3 d可在穿刺点上10 cm处行湿热敷3～4次／d，10～15 min／次。嘱患者适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动，避免导管随肢体运动，减少其对血管内壁的机械刺激［2］。PICC置管后，嘱患者抬高患肢，以促进血液回流，注意患肢保暖；在输液及休息时，避免长时间压迫肢体导致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时及时报告。护士须仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化等情况，及时发现静脉血栓的症状。尤其注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。同时，应加强医护人员预防静脉血栓的教育。

3 小结

静脉血栓是PICC置管患者不容忽视的并发症。在临床护理PICC患者时，应充分了解血栓发生的原因、症状，及时正确处理，尤其应做到预防为主，注重健康教育，减少静脉血栓的发生率，提高患者的生活质量。

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R473.73

B

1009-8399（2017）02-0071-03

2016-05-31

张 芳（1983—），女，主管护师，本科，主要从事内科护理管理工作。

杨 艳（1965—），女，主任护师，本科，从事护理管理工作。