全膝关节置换术后的康复评定

刘邦忠，钟宗烨

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

·继续教育园地·

全膝关节置换术后的康复评定

刘邦忠，钟宗烨

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

全膝关节置换术；疼痛；运动障碍；心理障碍；康复评定

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大、最复杂的负重关节。膝关节在人行走时大约承受着1～2倍的体重，在上下楼梯时大约承受着3～4倍的体重。故膝关节一方面在运动中发挥着重要作用，另一方面也较易产生损伤。

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种用人工关节替代、置换严重病损膝关节（如各种无菌性膝关节炎终末期，原发性或继发性骨／软骨坏死）的重要治疗手段。目前，国内外有越来越多的患者接受全膝关节置换术治疗，而术后康复不仅可以最大限度地恢复患者的日常生活能力，而且可以减少术后并发症的发生，进而促进患者回归家庭和社会。全面、系统、科学的康复评定是全膝关节置换术后康复的第一步，也是至关重要的一步。通过康复评定可以及时发现患者术后出现的问题，具体了解其需要帮助的方面，制定出切实可行的康复治疗计划，帮助患者增强信心，指导康复工作者的康复工作。

1 全膝关节置换术后的常见问题

1.1 疼痛 疼痛是TKA术后最常见的并发症。随着接受TKA的患者呈井喷式增长，术后疼痛的发生率也日益升高。根据美国骨科医师学会（AAOS）2011年统计结果，在美国每年有60万例膝关节置换手术，其中TKA术后患者中，有20%对手术效果不满意，15%术后会发生顽固性疼痛［1］。TKA的主要目的就是解决患者的疼痛问题，而接受TKA的患者最不满意的仍是术后疼痛。虽然大部分患者在手术1年后可恢复膝功能，但仍有相当一部分患者存在疼痛［2］。因此，明确术后疼痛的原因尤为重要。

1.1.1 手术创伤疼痛 是指行全膝关节置换术后，由于手术创伤产生的急性感受性疼痛。全膝关节置换术对软组织及骨创伤相对较大，术后患者的疼痛也相对严重。TKA后关节疼痛的持续存在通常预示着手术失败。术后适当的疼痛管理和功能康复可使患者快速康复，对患者生活质量的提高有重要价值。由手术创伤所导致的疼痛通常可在术后数周后缓解或消除。

1.1.2 TKA术后感染导致的剧烈疼痛 在疼痛机制不明的情况下，应首先考虑感染，同时应结合患者是否合并感染相关危险因素综合评估［3］。高龄、吸烟及酗酒史、糖尿病病史、肥胖、低蛋白血症等均是增加感染风险的因素。持续性疼痛及关节发热是TKA术后感染的主要临床症状，但在术后早期感染往往难以检测。

1.1.3 其他 除创伤和感染引起的疼痛外，导致疼痛的原因也包括关节不稳、关节积血、金属过敏、假体位置不良等关节内因素，以及髋关节病变导致的牵涉痛、腰椎病变、神经源性疼痛等关节外因素。

1.2 运动功能障碍 行TKA前，膝关节的病损往往已影响到患者的日常生活活动，如行走、转移、上下楼梯等；术后短期的关节制动和疼痛，可进一步影响患者的关节活动。以行TKA的膝骨关节炎患者为例，在手术治疗之前，因存在活动痛甚至静息痛，关节肿胀、畸形、僵硬等问题，患者往往不能主动活动，进而造成肌肉萎缩、关节活动范围受限。Jozsa等［4］通过研究制动对大鼠肌肉的影响，发现肌肉内结缔组织与肌肉截面积的比例较正常增加12%，毛细血管分布数量较正常减少35%。这说明运动功能障碍导致的制动会使肌肉萎缩。手术后为了保证伤口愈合，患者需要限制活动，因此，其关节运动功能障碍可能更加严重，形成一个恶性循环。

1.3 心理障碍 手术作为一种应激源，使得大多数患者在术前、术后会产生比较强烈的生理与心理方面的应激反应。焦虑情绪的产生可能与患者对手术的恐惧、环境的不适应、对手术过程的不了解、担心手术疗效等有关。而术前焦虑、恐惧等负面情绪对手术的效果及患者的预后均具有不良影响［5］。其他负性心理反应主要还包括：主观感觉异常，常有不适感；易激惹、易发怒、易伤感、情绪波动明显、抑郁；猜忌心重，常对医师或家人察言观色等。此外，大多数接受TKA治疗的患者为中老年人，手术之前的行动障碍已让患者形成很强的依赖性，术后易降低其对自身康复目标的要求。以上不良心理反应会在不同程度上阻碍患者配合康复师的治疗，打消患者参与康复的积极性。

2 康复评定

TKA术后住院患者康复评定可分别于术后1～2天、1周及2周进行。出院患者可在术后1个月、3个月和半年进行。

2.1 疼痛评定 1986年国际疼痛学会将疼痛定义为“一种与实际或潜在损害有关的不愉快的情绪体验”。疼痛是一种主观感觉，由多种因素造成，并受多种因素影响，所以有必要从多方面对疼痛进行评定，包括疼痛的部位、程度、性质，患者对疼痛的感受程度等。一般典型的TKA患者术后中等程度疼痛至少持续24～48 h，甚至更长时间［6］。

2.1.1 视觉模拟评分法 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）是目前我国康复科应用最为广泛的疼痛评定方法。其基本方法是使用一条长10 cm的直线（可以是横线也可以是竖直线），线的左端（或上端）为10分，表示“最剧烈的疼痛”，线的右端（或下端）为0分，表示“无痛”。让患者在直线上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，治疗师根据标出的位置评出分数。评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“尚可”，“＞8”分为“差”。每次测定应采用新的评定尺，让患者重新标记，以避免因前后比较产生主观误差。VAS评估方法简单、快速、信度较好、易操作，不仅可用来测定疼痛的强度，也可测定疼痛的缓解程度。但VAS也存在一定局限性，如不能比较患者之间疼痛强弱的差异，只能比较治疗前后疼痛程度是否改变。VAS对患者的理解力和坐标位置感有一定的要求，因此不适用于理解力和坐标位置感有问题的患者。

2.1.2 数字疼痛评分法数字疼痛评分法（numerical pain rating scale，NPRS） 用数字0～10评估疼痛的幅度或强度。“0”表示“无痛”，“1～3”表示“轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）”，“4～6”表示“中度疼痛（入眠浅）”，“7～9”表示“重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）”，“10”表示“无法忍受的疼痛”。NPRS也是康复中经常使用的测量主观疼痛的方法，易理解，可口述也可记录。

2.1.3 口述分级评分方法 口述分级评分方法（verbal rating scale，VRS）是由一些形容疼痛的词语组成，按疼痛的程度从最轻到最强排列，用于评定疼痛强度。该方法可分为四点口述分级评分法和五点口述分级评分法两种。①四点口述分级评分法。将疼痛分为4级：无痛；轻微疼痛；中等程度疼痛；剧烈疼痛。由患者口述选择，无痛为0分，每级1分。②五点口述分级评分法。将疼痛分为5级：无痛；轻微痛；中度痛；重度痛；极重度痛。无痛为0分，每级1分。此法较四点口述分级评分法详细。VRS虽被广泛使用，但较VAS存在一些缺点［7］。由于VRS分级少，缺乏精确性，灵敏度低，并不适用于科学研究。

2.1.4 行为疼痛评估法 行为疼痛评估法是通过观察患者疼痛时的行为对手术后的疼痛进行评估。如六点行为评分法（6-point behavioral rating scale，BRS-6）将疼痛分为6级：1级（0分）无疼痛；2级（1分）有疼痛但易被忽视；3级（2分）有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活；4级（3分）有疼痛，无法忽视，干扰注意力；5级（4分）有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能满足基本生理需求如进食和排便等；6级（5分）存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床。此方法的最大特点是将患者的行为改变作为评分标准。

2.1.5 麦吉尔疼痛问卷 麦吉尔疼痛问卷（McGill pain questionaire，MPQ）是将感觉、情绪和评价3方面因素分别进行量化测评的调查方法。该问卷共有78个描述疼痛的形容词，分为20组，每组2～6个词。1～10组是躯体方面，即对身体疼痛的感受；11～15组是精神心理方面，即主观感受；16组是评价方面，即对疼痛程度的评价；17～20组是多方面的，即对各种因素进行评定。治疗师可从该调查表中获取疼痛评定指数及疼痛强度的评价结果。①疼痛评定指数。评分原则：每组第一个字词表示1分，第二个字词表示表示2分，以此类推，最后将20组的评分相加即为疼痛评定指数。②目前疼痛强度。MPQ是一种比较全面的疼痛评定方法，可评定疼痛的性质、程度及影响因素，通常被认为是疼痛测量工具的黄金标准。但MPQ相对于其他方法有一定局限性，如对患者要求较高，表中词语复杂且抽象，有时患者难以理解；且测评耗时较长，一般多用于科研。

2.2 运动功能评定

2.2.1 肌力评定 常用的肌力测定方法有手法肌力测试、等长肌力测试、等张肌力测试、等速肌力测试。

2.2.1.1 手法肌力测试（manualmuscle test，MMT）是在特定的体位下，让受试者分别在减重力、抗重力和抗阻力的条件下完成一定动作，通过触摸、观察肌肉的运动情况和关节活动范围来确定肌力的大小。MMT又分为Lovett、MRC、Kendall 3种分级方法。MMT简便、实用、应用广泛，但此方法对于检查者的经验和受试者的配合度要求较高。不同的检查者检查同一受试者的结果可能存在差异，难以排除检查者主观评价的误差。

2.2.1.2 等长肌力测试（isometric muscle test，IMMT）

是指在特定体位下用特制测力器测定一块或一组肌肉等长收缩的能力。IMMT通常采用专门的器械评测TKA术后患者在屈膝75°位时膝关节屈肌和伸肌的最大等长收缩力量。实际上，TKA术后患者采用屈膝75°位并不能全面反映整个关节活动范围内的等长肌力，但由于此角度位于膝伸肌最大随意收缩（maximal voluntary contration，MVC）测试所推荐的范围内，且较接近最大等长膝伸肌肌力，因此对反映膝伸膝功能具有一定的代表性［8］。IMMT操作简便，适用于3级以上肌力检查，可以取得较为精确的定量评定［9］。

2.2.1.3 等张肌力测试（isotonic muscle test，ITMT）是指在被测肌肉完成全关节活动范围运动并维持克服的阻力值不变的基础上，测定肌肉收缩能力的测试方法。测出完成1次全膝关节活动度运动过程中所抵抗的最大阻力值称为该被测者膝关节运动的最大负荷量（1 repeaticmaximum，1RM）；完成10次规范的全膝关节活动范围所能抵抗的最大阻力值为10RM。等张收缩是人体运动中出现最多的肌肉收缩方式，也是康复训练中最常用的肌力训练方法之一，因此等张肌力评定，是更为实用的功能性肌力评定方法［10］。

2.2.1.4 等速肌力测试（isokinetic muscle test，IKMT）

是用等速测试仪使关节运动的角速度保持恒定，将肌肉收缩的各种参数记录下来，经计算机处理得到力矩、做功、加速能、耐力比等多项反映肌肉功能的数据，从而评价肌肉运动功能的测试方法。与上述其他肌力测定方法相比，IKMT可获取TKA患者大量的信息，对肌力的评估更加全面、精确、客观。IKMT是目前公认的肌肉功能评价及肌肉力学特性研究的最佳方法。

2.2.2 关节活动范围评定 关节活动范围（range of motion，ROM）是指关节从起始端至终末端的活动范围，常以度数为单位，也称为关节活动度。根据关节活动的动力来源分为主动关节活动度和被动关节活动度。主动关节活动度是被检者主动运动产生的运动范围。被动关节活动度是被检者在外力（如治疗师的帮助）作用下产生的运动范围。TKA患者被动活动至终末时会产生一些未恢复、不受随意运动控制的运动，故TKA患者膝关节被动活动度一般大于其主动活动度。膝关节屈曲的最大角度在术后1周一般可达到90°，术后2周可达到120°。

2.2.3 转移能力的评定 TKA患者的转移能力评定要根据不同治疗阶段进行，评定患者床上活动及转移的能力、坐位能力（床边及坐椅），以及站立、行走、上下楼、走斜坡等活动的能力。通常TKA患者术后第3天可以练习站立，术后5～6周可练习上下楼梯、骑自行车等功能性活动，所以治疗师要在各项转移项目开展前及时评定。如在患者进行行走训练前，要评测患者的步态，包括步幅、步宽、步频等，并仔细观察患者的行走时站立相和摆动相步态，并了解异常步态的病因。

2.2.4 运动功能的综合评定

2.2.4.1 膝关节特种外科医院评分（hospital for special surgery knee score，HSS） 是TKA术后较早也最广泛应用的膝关节运动功能综合评估量表。该评定标准分为疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及减分项目，总分100分，＜43分为严重运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍，得分越高说明膝关节功能越好。HSS评分内容中，包括了膝关节置换术后局部情况和整体功能，因此对于老年或身体其他部位病变影响整体功能的患者，评分价值会受到影响［11］。

2.2.4.2 美国膝关节协会评分AKSS（American knee society score） 是1989年由美国膝关节协会提出的一项膝关节综合评分标准，是目前北美使用最广泛的评分系统。AKSS在内容上分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分包括疼痛、活动度、稳定性，功能评分涵盖行走能力、上下楼能力、行走时辅助功能3项。与HSS相比，AKSS有效解决了年龄相关疾病引起评分下降的问题，在患者长期随访过程中避免了更大的偏倚。因此，AKSS评分在近年已逐渐取代HSS评分，成为评估TKA最为有效的评分［11］。

2.3 心理评定

2.3.1 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS） 由Zung于1965年编制，用于评估患者抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。SDS的标准分分值是53分，53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；72分以上为重度抑郁。

2.3.2 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）由Zung于1971年编制，用于评估患者焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化。SAS的标准分分值为50分，50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；69分以上为重度焦虑。

2.3.3 症状自评量表（Symptom check List 90，SCL-90） 用于测查患者是否存在心理障碍，及心理障碍的类别和程度。SCL-90自评量表共有90个项目，包括9个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。SCL-90采用5级评分法，因子总分超过160分可筛选阳性，各项分数大于或等于2分可筛选阳性。SCL-90较其他自评量表（如SDS，SAS）具有容量大、反映症状丰富，可准确评估患者心理功能障碍等优点。

3 康复评定注意事项

治疗师在对TKA患者进行评定时，要根据其具体情况并结合各评定方法的优劣，选择适合患者的最佳方法。康复评定要在术后尽快进行，同时评定的时间也应尽量控制，避免引起患者的疲劳和厌烦。一例患者的康复评定工作自始至终应让某一名固定的治疗师完成，不宜在康复过程中更换治疗师评定，以确保准确性。患者康复过程中，治疗师应反复多次地进行评定，及时掌握患者的功能状态，为修正完善患者的康复计划提供依据。由于TKA患者多为中老年人，体质较正常人弱，常合并多种疾病，因此在评定时要特别注意患者是否出现不适。如出现不适应及时查明原因，必要时终止评定。

4 小结

全膝关节置换术后，对患者进行及时、准确的康复评定能有效提高治疗师的工作效率，并能动态反映康复治疗的效果，可积极预防TKA术后并发症的发生，对患者功能康复及生活水平的提高至关重要。

［1］第五维龙，王星，毕龙，等.膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛关系的解剖研究［J］.中国骨与关节杂志，2014，3（5）：390-393.

［2］Sauter A，Breivik H.Subacute pain after total knee arthroplasty［J］.JPain Palliat Care Pharmacother，2014，28（2）：164-166.

［3］潘京华，查振刚.初次膝关节置换术后膝部疼痛原因分析及处理方法［J／CD］.中华关节外科杂志（电子版），2015，9（2）：252-256.

［4］Jozsa L，Thöring J，Järvinen M，et al.Quantitative alterations in intramuscular connective tissue following immobilization：an experimental study in the rat calf muscles［J］.Exp Mol Pathol，1988，49（2）：267-278.

［5］李莉.人工膝关节置换术围术期的心理护理［J］.河南外科学杂志，2009，15（3）：111-112.

［6］燕铁斌.康复护理学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2012.

［7］Ohnhaus EE，Adler R.Methodological problems in the measurement of pain：a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale.Pain［J］.1975，1（4）：379-384.

［8］俞晓杰，吴毅，胡永善，等.膝关节骨关节炎患者等长、等速向心和等速离心测试的比较观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（7）：469-472.

［9］Andrews AW，Thomas MW，Bohannon RW.Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers［J］.Phys Ther，1996，76（3）：248-259.

［10］周谋望，葛杰，于长隆，等.膝前交叉韧带损伤及重建术后的等张肌力评定［J］.中国康复医学杂志，2003，18（9）：520-522.

［11］张国宁，王友.膝关节评分标准的评估［J］.中华外科杂志，2006，44（16）：1141-1143.

R49

A

1009-8399（2017）02-0092-05

2017-03-02

刘邦忠（1968—），男，副主任医师，博士，主要从事骨关节功能障碍及慢性疼痛的康复医疗工作。