一例1型糖尿病患者妊娠期间合并酮症酸中毒的护理体会

翟湘静

（江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400）

一例1型糖尿病患者妊娠期间合并酮症酸中毒的护理体会

翟湘静

（江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400）

报告1例1型糖尿病患者妊娠期间合并酮症酸中毒的护理。通过积极抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治疗，患者最后好转出院。

1型糖尿病患者；妊娠；酮症酸中毒

糖尿病合并妊娠属于高危妊娠，妊娠期由于糖、脂类及蛋白质代谢受内分泌变化的影响发生改变，胎盘产生胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素，机体的胰岛素受体相对减少，对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素相对不足，可使原有的糖尿病病情加重，血糖难以控制，对母儿均会造成很大危害，其影响程度与病情及血糖控制状况密切相关。血糖控制不佳时，还可引起糖尿病酮症酸中毒、诱发或加重妊娠高血压综合征、羊水过多，严重者可致胎儿畸形、死胎[1]。我科于2016年5月成功救治了1例妊娠期间合并酮症酸中毒的糖尿病孕妇，经过积极酮症酸中毒抢救、并予以抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治疗，患者最后好转出院，现汇报如下。

1 临床资料

患者女，23岁，2016年05月07日收治入院，确诊1型糖尿病2年。平时饮食控制不严格，不监测血糖。入院前妊娠6月余，三天前出现恶心，食纳差，未进食，仅进水，伴胸闷气急，自行停用胰岛素。入院当天患者胸闷气急加重，血糖为21.4 mmol/L，血酮为3.3 mmol/L，尿常规：酮体（3+），葡萄糖（3+）；白细胞37.88×109/L，血气分析示：PH 6.86，实际碳酸氢根3.0 mmol/L；B超：宫内妊娠（未见明显胎心管搏动）；患者入院后经积极抢救仍未见好转，胸闷气急加重，予以转ICU继续抢救，期间行胎儿引产术，入院第5天转出ICU回我科继续治疗，给予积极抗感染、调整血糖、乳腺引流等治疗，患者于5月28号好转出院。

2 护 理

2.1 酮症酸中毒的抢救与护理

①补液：酮症酸中毒的循环抑制状态和高血糖状态引起的渗透性利尿，造成血流动力学不稳定和血容量不足，因此应加强此类患者液体治疗的护理[2]。本例患者入院时测指血糖为21.4 mmol/L，血酮为3.3 mmol/L，血PH为6.86，遵医嘱立即开放2条静脉通路，首先补充生理盐水，当患者血糖下降为10.6 mmol/L时，改为5%葡萄糖液加胰岛素静滴，补液先快后慢，准确记录24小时出入量，患者入院2 h内补液1500 mL，9h内补液3500 mL。复查血气分析：PH为7.0。

②胰岛素的使用：文献证实，对糖尿病酮症酸中毒应用小剂量短效胰岛素治疗[3]。本例患者胰岛素开始微泵速度为5 U/h。每1～2 h监测末梢血糖,根据血糖调节胰岛素泵速。在监测血糖变化过程中，观察并记录患者生命体征变化，患者的血压波动在112～132/80～98 mmhg,心率维持在130-142次/min，呼吸20～24次/min，血氧饱和度96～99%。无头痛、呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷等脑水肿的表现。

③监测血电解质变化：本例患者入院时血钾6.54 mmol/L，遵医嘱给予生理盐水静滴治疗，每4 h监测血电解质，观察血钾水平及心电图的变化，4 h后复查血钾为4.75 mmol/L。第6天查血钾为2.6 mmol/L,遵医嘱予以静脉补钾以及补达秀0.5 gtid口服治疗，并动态观察血钾水平，第9天查血钾为3.6 mmol/L。患者在住院期间经过积极补液、降糖、纠正水、电解质紊乱及抗感染等措施后病情逐渐稳定。

2.2 乳房的护理

患者妊娠期间已经有乳腺炎、乳房胀痛症状，且由于中期妊娠引产后，患者常有乳胀和泌乳现象，如不及时回奶，可发展到乳房硬结或乳汁溢出，甚至高热，影响病人产后恢复[4]，因此我们在做好乳腺炎的护理时，还应做好回奶治疗，根据患者乳房B超情况给予不同的处理，具体措施如下：

①乳腺炎的护理：脓肿未形成前，遵医嘱给予抗炎以及金黄散外敷治疗，观察患者乳房肿块消胀情况，接触患者乳房前后洗手，保持乳房清洁。

②乳腺脓肿的护理：传统方法是切开引流，随着经皮穿刺抽吸和置管引流方法的应用，传统的切开引流方法遭遇严峻挑战[5]。上述两种微创方法操作简便，局麻下就可以进行，术后不需要频繁更换敷料，疼痛感轻微，治疗费用明显降低，治愈时间明显缩短[6]。患者于第11天在B超引导下行双侧乳房穿刺术，穿刺后予以留置引流管引流脓液，术后我们积极做好患者乳腺引流的护理，妥善固定引流管，左右侧做好标记，每班观察引流液的色、质、量的情况，保持引流通畅。

③回奶治疗：指导患者进食回奶饮食，另外，遵医嘱给予丙酸睾酮肌注以及生麦芽水煎服治疗，观察回奶的效果。

2.3 血糖的管理

①血糖监测频率：胰岛素泵使用期间每日监测血糖8次（空腹及三餐后2 h、中晚餐前半小时、22:00、03:00），停泵后每日监测血糖4次（空腹及三餐后2 h）。

②预防低血糖发生：妊娠时胎盘分泌的生乳素、雌激素、孕激素，具有拮抗胰岛素的作用，使母体对胰岛素的需要量增加近1倍［7］。引产后由于胎盘娩出和全身内分泌激素逐渐恢复至孕前水平，应严密观察血糖的变化，防止低血糖的发生。指导患者低血糖的识别症状及处理方法。

③回奶饮食：指导进食清淡、易消化、富含维生素的软食，忌吃生冷、刺激性食物，少喝汤水，不吃油腻及荤腥类食物。禁食活血类食物，如红枣、赤豆、桂圆等[8]。

④及时纠正低蛋白血症：第9天查白蛋白27.6 g/L，鼓励患者进食高蛋白饮食，如鱼、虾等，遵医嘱予以静滴白蛋白治疗。第15天查白蛋白为40.5 g/L。

2.4 居家护理技术指导

①避免诱因：指导患者注意个人清洁卫生，预防感染，做好避孕措施，防止急性并发症的再次发生。

②血糖监测与胰岛素注射：向患者宣教血糖监测与胰岛素注射对1型糖尿病患者的重要性，不可擅自停药或减量。

③乳腺引流护理：指导患者每日观察乳腺引流的色、量，及时倾倒引流液，1周后乳甲外科复查。

④饮食指导：指导患者继续回奶饮食，并补充鱼、虾等蛋白质的摄入，保证营养。

⑤心理护理：指导家属多于患者沟通，安慰患者。

3 讨 论

糖尿病酮症酸中毒（DKA）为糖尿病的急性严重并发症，糖尿病合并妊娠属于高危妊娠，容易诱发酮症酸中毒等一系列并发症，对于糖尿病合并妊娠的管理策略是：应从孕前开始。产科医生应与内分泌科医生密切合作，给予准备妊娠的糖尿病女性合理的孕前咨询及血糖管理：适宜妊娠者在血糖控制良好的情况下妊娠，不宜妊娠者做好避孕[9]。这名女性患者健康意识较差，发现糖尿病以来未咨询过内分泌科医生，也未对自己的血糖进行有效的管理，血糖控制较差，此次怀孕以来几乎未进行产检，且由于妊娠恶心、呕吐就不进食并擅自停用胰岛素，孕期发生了乳腺炎而不就医，从而导致发生了酮症酸中毒、死胎的发生，因此，我们在健康教育时要重点分析患者不遵医的因素，从酮症酸中毒的发生原因入手，让患者充分认识到药物治疗以及血糖管理的重要性，从而提高患者的治疗依从性，预防酮症酸中毒等并发症的发生。

糖尿病合并妊娠一旦发生酮症酸中毒等急性并发症，情况十分危急，需要我们医护人员密切协作，各学科积极配合，抢救患者的生命，这名患者经过我们内分泌科、ICU、产科、乳甲科等多学科积极配合治疗，酮症酸中毒症状得到及时纠正，乳腺炎症得到控制，最终好转出院。

[1] 陈 容,陈彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情况对妊娠结局的影响[J].广东医学院学报,2013,31(3):299-300.

[2] 张 怡.1型糖尿病合并酮症酸中毒孕妇1例治疗与护理[J].上海护理,2014,14(1):83-85.

[3] 刘乃丰,姜亚军.内科临床医嘱手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2001:57-58.

[4］ 于 芳.维生素B6用于中期妊娠引产后回奶效果[J].职业与健康,2008,24(11):1102-1103.

[5] Elder EE,Brennan M.Nonsurgical management should be first-line therapy for breast abscess[J].World J Surg,2010,34:2257-2258.

[6] 朱建香,于春庆.微创手术在哺乳期乳房脓肿中的临床应用[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(12):74.

[7] 张 怡.1型糖尿病合并酮症酸中毒孕妇1例治疗与护理[J].上海护理,2014,14(1):83-85.

[8] 周吉琴,张新红.中期妊娠引产后生麦芽联合芒硝外敷双乳回奶护理效果观察[J].护理研究,2014,28(6):2001-2002.

[9] 孙伟杰,杨慧霞.糖尿病合并妊娠诊治现状及改善妊娠结局策略与研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(9):737-740.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.09.182.02