肝移植术后并发精神异常的原因分析及护理观察

马锡平

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

・精神科护理・

肝移植术后并发精神异常的原因分析及护理观察

马锡平

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

目的 探讨肝移植患者术后并发精神异常的原因分析及护理观察。方法 对本中心1年间200例肝移植中术后并发精神异常的82例临床资料进行回顾性分析，提出相应的护理对策。结果 82例精神异常，其中睡眠障碍61例伴有焦虑者57例、躁狂25例、被害妄想21例、抑郁10例、幻觉11例。结论 肝移植术后精神异常的发生与与患者术前心理状态、术前原发病症及术后监护治疗密切相关，对肝移植患者术前进行精神状况评估，对术后精神科的并发症加以识别、处理和心理辅导，并积极采取密切观察、严格遵医嘱给药及健康指导等护理措施，能减轻肝移植患者精神异常的程度，提高肝移植手术的成功率。

肝移植；精神异常；护理

肝移植手术是目前晚期肝病患者有效的治疗方法。随着手术技术的不断发展及进步，原本术后并发症的比例也在发生着改变。本中心肝移植术后精神异常并发症的发生率高达41%，以术后一周内患者仍在重症监护期间最为常见，约占90%。常导致意外拔管、无意识的自我损伤、无意识的伤害医护人员等不良事件的发生，最终直接影响患者治疗的疗效及术后生存率。因此对肝移植患者术前进行精神状况评估，对术后精神科的并发症的早期识别、处理和心理辅导，并积极采取密切观察、早期给药干预及健康指导等护理措施尤为重要。

1 临床资料

在我中心2013年1月～2014年1月200例同种异体肝移植，其中有男性142例、女性58例；成年人97.5%儿童2.5%；术前诊断为急性肝功能衰竭伴有肝昏迷的患者65例、酒精性肝硬化患者16例、布加综合症的患者7例、胆管癌患者9例、原发性肝癌患者100例、胆汁淤积性肝硬化3例；患者术后入住肝移植重症监护室时间为（7±1）天，术后患者呼吸机辅助呼吸6～24小时；出现精神症状的86例病患中73%前驱有睡眠障碍并伴有焦虑、躁狂25例,被害妄想23例，抑郁11例，幻觉10例。63%患者早期发现性格改变、睡眠障碍，及早给予治疗干预，患者症状取向好转，3天后精神异常症状消失；30%患者预防性干预，在患者精神症状加剧期间未发生不良事件，在药物干预后2～3天症状好转；7%患者在精神症状加剧期间造成一定损伤，但在一定的护理及药物干预后，未造成进一步的伤害，并在用药3～4天后症状好转/消失。

2 肝移植术后并发精神异常的原因分析

2.1 患者心理状态的变化

2.1.1 术前患者心理状态

肝移植患者在术前多会有较长时间的等待时间，对患病、死亡、生活自理能力的下降、经济状况的压力、对未知的恐惧多重的压力使患者内心在术前就极为脆弱[1]。患者术前的性格、认知能力的影响，尤为酒精性肝硬化患者精神异常的发生率更高。戒酒是治疗酒精性肝硬化的首要措施，戒酒后部分患者会出现戒酒综合症（患者一旦中断饮酒后即出现两手细速震颤、恶心、呕吐、多汗、失眠、幻觉、甚至四肢震颤及谵妄、癫痫等临床症状[2]。有报道显示，患者及家属对手术越是期待值越高，心理的反应越是严重。

2.1.2 术后初期的心理状态

30～50岁患者男性患者作为家庭顶梁柱的时期需要面临手术时会相对其它时段的男性更渴望手术、更渴望手术的成功，一旦术后有任何关于疾病的变化，患者会有一定程度的焦虑。患者术后面临陌生的环境，监护室内各种仪器的声音、频繁的检查和护理操作使病人的不适感增加，干扰了患者原本的生活节律，也由此引发一系列神经系统调节紊乱[3]，诱发了患者精神异常的发生。

2.2 患者术前原发病症的延续

2.2.1 肝移植治疗晚期肝衰患者：肝功能衰竭晚期患者常并发全身多脏器功能衰竭。患者在术前就并发内环境紊乱，尤为电解质紊乱，这些多会延续到肝移植术后。这也一定程度使肝移植术后患者成为脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）的高危人群。（备注：脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）为一种严重的精神系统疾病）

2.2.2 肝移植治療肝硬化患者，肝炎后肝硬化（viral cirrhosis VC）酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis AC）：所有肝硬化中，VC所占比例最大（63.66%）。AV居第二，其中AC+VC最多見是酒精性+乙肝[4]。酒精性肝硬化常合并有酒精性脑病、酒精性心肌炎、慢性胰腺炎，而戒酒综合症仅见于酒精性肝硬化。戒酒综合症（患者一旦中断饮酒后即出现两手细速震颤、恶心、呕吐、多汗、失眠、幻觉、甚至四肢震颤及谵妄、癫痫等临床症状）。据本中心对酒精性肝硬化患者的观察：酒精性肝硬化患者肝移植术后精神异常的发生率为100%，其中发展为躁狂的患者大于90%。

2.2.3 肝移植治疗爆发性肝炎：爆发性肝炎（爆发性肝功能肝衰）：Trey和Davidson爆发性肝炎定义为伴有肝功能衰竭的急性肝炎，黄疸出现8周内发生肝性脑病。据报道：世界范围内爆发性肝炎或亚爆发性肝炎患者在数量也在逐年增加。急性/亚急性爆发性肝炎患者相关的肝性脑病患者有脑水肿、颅内压增高、癫痫发作和移植前死亡的风险[5-6]。患者这种脑细胞损伤及体内内环境的改变诱发了术后精神异常的发生。

2.3 肝移植术后监护及治疗

2.3.1 移植术后用药及体内内环境的变化 他克莫斯和环孢素是目前主要的免疫抑制治疗药物，而它们的并发症之一为神经系统毒性；术后患者电解质的紊乱，特别是低钠、低镁，可加重脑损伤[7-8]，诱发精神异常。

2.3.2 监护室文化对患者的文化冲击

文化冲击指人从熟悉的文化环境迁移到陌生的环境，并试图了解或适应新文化环境时所产生精神紧张综合症，如孤独，悲观、无助、焦虑等感受和体验，表现在生理、心理、情绪等方面[9]。据观察患者会在移植术后监护室监护2～3天表现出这种文化的不适应。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 建立良好的护患关系：了解患者的家庭背景，如患者的家庭支持系统、经济状况；患者的文化知识背景，据研究表明患者对器官移植知识的了解（术前及术后可能发生的问题）、对疾病知识的了解、受教育程度及适应能力，能更好的接受护士对即将发生的问题的解答，甚至术后会有更好的配合治疗。

3.2 术后护理

3.2.1 患者意识清醒后，即刻可行心理疏导：告知患者现在是所处地及环境包括身边的各种仪器、人员、解释各种报警音的原因并尽可能避免各种不必要的报警音；告知患者手术成功的信息；告知患者现在可能所存在的不适，宣教患者如何配合治疗和护理，才能减轻患者现有的不适；告知患者现在最主要的矛盾并告知患者自身正处在严密的监护中，使其有安全感。

3.2.2 患者解除口插管后，即刻解答患者所存在的问题。观察患者的镇痛效果，睡眠状况。密切观察患者有无精神异常的前驱症状，如性格行为的改变，紧张、多语、失眠、烦躁、易怒等，早发现早治疗，临床发现在患者精神异常前驱症状时即刻使用药物治疗，如再普乐口服、一定的药物镇静，能有效的控制精神异常的继续发展。

3.2.3 患者精神异常期间，家属的信任和陪伴、及早的药物治疗可避免患者进一步的损伤。适当的使用镇静药物（丙泊酚静脉小剂量维持、安定肌注）可以有效的控制患者对自身及医护人员的损伤。在患者未能有效控制情绪时，建议避免使用约束具，以免激惹患者。

4 结 论

随着肝移植技术的不断发展，肝移植手术治疗也成为现代治疗中一种普遍的治疗手段[10]，然而对于肝移植术后并发精神障碍、心理问题也成为一种普遍现象，直接影响患者术后早期治疗的有效性，间接的影响肝移植的远期效果[11]。实践证明，对肝移植患者术前的综合评估、家属的理解和配合、肝移植术后早期预防和治疗，能有效的控制患者症状的发展，避免影响患者治疗的有效性，提高手术的成功率。

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本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.09.130.02