游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损的术后观察与护理

朱晓青，周 漪

（常熟市第二人民医院，江苏 常熟 215500）

随着日益增多的交通事故及工业意外，四肢创伤后经常出现肢体软组织缺损，肌腱骨骼外露，临床上常应用游离股前外侧皮瓣修复治疗。股前外侧皮瓣具有血管蒂长，皮支位置恒定，切取容易，供区切取面积大，吻合血管成功率高等优点，在临床上被广泛应用[1-2]。我院手足外科共实施游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损28例，术后给予严密观察，专业精心护理，最终效果良好，现将术后观察护理体会汇报如下。

1 一般资料

选取2013年9月～2016年12月采用游离股前外侧皮瓣修复肢体软组织缺损的患者28例作为研究对象，其中男23例，女5例，年龄18～63岁，平均年龄31.5岁。致伤原因：车祸伤6例，机器压砸伤19例，重物砸伤3例。均采用游离股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损，其中手腕部缺损21例，小腿缺损1例，足踝部缺损6例。皮瓣切取范围最小5 cmx8 cm，最大10 cmx15 cm，其中腹股沟全厚皮片二次取皮22例。皮瓣切取在同侧肢体21例，对侧肢体7例。28例患者均在创伤后1-2周内行二期游离皮瓣移植手术。

2 术后观察

2.1 生命体征及伤口的观察

患者麻醉一般采用硬膜外麻醉或联合臂丛麻醉或全身麻醉，手术时间在4～6 h左右，加上机体耐受程度不同，术后应密切观察患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度等生命体征变化，每2 h监测一次。全麻患者术后应保持呼吸道通畅，并给予持续低流量吸氧。术后需特别注意患者的血压变化，若血压过低会导致移植皮瓣灌注不足，加重术后皮瓣血管危象的发生。因此应及时补充血容量，必要时记录24 h出入量，防止血容量不足。同时观察四肢末梢血运变化及伤口渗血情况，若伤口渗血严重应及时更换伤口敷料，但注意不可加压包扎，避免皮瓣局部受压坏死。皮瓣下放置的负压引流，需记录引流液体量。

2.2 皮瓣血运的观察

游离皮瓣术后容易发生血管危象，且多发生在术后48h内[3]，若不能及时发现和处理，会直接导致皮瓣移植手术的失败。术后每2 h观察一次，一般可通过以下几种方法进行观察：（1）皮瓣颜色。皮瓣颜色观察是观察皮瓣血运最直接有效的方法，也是判断皮瓣血液循环是否正常的重要标志[4]。术后皮瓣通血后色泽较健侧略红，若皮瓣色泽青紫或边缘出现花斑样改变，表示出现静脉危象；若皮瓣苍白，表示出现动脉危象。观察皮瓣血运应在自然光下进行，以免产生偏差导致误判。（2）皮瓣皮温。皮瓣皮温低于健侧1～2°C以上，说明有血管危象存在。（3）毛细血管充盈度。通过按压皮瓣1-2s后松开来判断皮瓣毛细血管充盈度，若毛细血管充盈缓慢或消失，则需考虑动脉危象发生，若毛细血管充盈加快，则需考虑静脉危象发生。（4）皮瓣质地。皮瓣正常饱满有弹性，若皮瓣弹性减弱，说明存在动脉危象，若皮瓣肿胀甚至水泡出现，说明存在静脉危象。（5）针刺试验。消毒皮瓣皮肤，皮瓣上用细针尖滑一道0.5 cm伤口，立即有鲜红色血液流出，说明皮瓣血液循环正常。若伤口无血液流出，说明皮瓣血供不足，存在动脉危象；若伤口流出暗红色血液，且充盈加快，则存在静脉危象。游离皮瓣术后一旦出现血管危象，需立即汇报医师并及时处理，给予松解包扎敷料、保暖、解痉抗凝药物应用，皮瓣小切口放血等对症处理，若仍无缓解，则应积极术前准备，需再次至手术室行血管危象探查手术。同时应加强夜间巡查，夜间血管危象的发生率较高且容易忽视[5-6]。

3 护 理

3.1 心理护理

四肢创伤后软组织缺损及二次皮瓣移植手术，会使患者出现不同程度的紧张、恐惧、焦虑等负面情绪，加上对游离股前外侧皮瓣移植手术认知缺乏，对手术风险存在一定不安情绪，心理负担加重。这些负面的心理问题会引起机体交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使血液处于高凝状态，容易造成吻合血管的痉挛或血栓形成[7]，最终导致血管危象的发生，移植手术失败。因此在治疗护理过程中，医护人员应向患者详细讲解病情，说明手术方法的优势，告知不良情绪的危害性，进行对应的心理干预疏导，让患者积极配合治疗。同时可介绍病房内类似成功病例，让患者间自行进行沟通疏导，增强其对疾病康复的信心。

3.2 疼痛护理

肢体软组织缺损、皮瓣切取，甚至腹股沟二次取皮，多处创面使患者疼痛感加重，而疼痛会使机体释放5-羟色胺（疼痛递质），有强烈缩血管作用，会诱发血管危象的发生[8]。因此，术后应加强对患者的疼痛护理，首先对患者疼痛程度进行评估，根据疼痛分级[9]制定相应对策。一般可使用塞来昔布0.2g Bid口服可达到镇痛作用，严重患者可给予镇痛泵持续镇痛48h～72h。同时医护人员应经常安慰、鼓励患者，分散其注意力，减轻患者疼痛感。本组患者无一例因疼痛引起血管危象的发生。

3.3 体位护理

麻醉术后患者选择去枕平卧位，抬高患肢。而且游离股前外侧皮瓣术后患者需绝对卧床7～10天，并制动患肢。因此术后患者体位的正确摆放及皮肤护理尤为重要。特别是下肢软组织缺损皮瓣移植修复术后，需屈髋位抬高患肢，一方面可减轻供区所产生的肢体牵拉感，另一方面有利于静脉回流，减轻肢体及皮瓣的肿胀。绝对卧床期间应防止皮肤压疮发生，需定时协助其翻身，同时避免下肢皮瓣扭转或受压。部分不能自行小便患者，给予保留导尿2～3天，并嘱其多饮水，减少泌尿系统感染的发生。本组患者住院期间无压疮及其他并发症发生。

3.4 病房环境

术后病房应保持安静、舒适、清洁，并限制探访人员及陪护人员的走动。室内温度控制在25℃左右，相对湿度在50%左右。特别是夏天，严禁空调出风口直接对准患肢吹，以免皮瓣受强冷刺激引起血管痉挛。冬天应保持相对湿度，患肢皮瓣应保暖，可应用烤灯来提高局部环境温度，有利于促进移植皮瓣的血液循环，但需注意观察皮瓣颜色时应关闭烤灯，以免影响对皮瓣血运的判断。烤灯距离皮瓣至少大于30cm，避免皮瓣被近距离灼伤。病房内保持良好光线及无烟环境，劝导周围陪护及探视人员禁止吸烟，避免烟雾中的尼古丁引起皮瓣血管痉挛。

3.5 药物应用及饮食营养

术后遵医嘱常规给予“三抗”治疗，其中罂粟碱、654-2抗痉挛药物，肝素钠抗凝药物，需肌肉注射3-5天。长时间肌肉注射会出现肌注部位的不良反应，如局部硬结，皮下血肿，注射部位疼痛，过敏反应等[10]，因此肌注时应避免同一部位反复肌注，肌注部位予局部热敷以缓解疼痛。饮食方面应给予高能量、高蛋白、高纤维素、易消化的食物，促进组织恢复及伤口愈合。保持大便通畅，多饮水，以降低血液粘稠度，减少血管危象的发生。术后严禁吸烟饮酒，禁食用辛辣刺激性食物。

3.6 功能锻炼及康复指导

游离股前外侧皮瓣术后1～2天即可指导其进行适当康复功能锻炼，特别是健侧肢体。一方面可预防绝对卧床后深静脉血栓的形成，另一方面可防止关节僵硬及肌肉萎缩。但需避免因康复活动导致皮瓣的牵拉或扭转。随着病程可逐渐加大肢体活动量，增大活动范围。术后一月可适当下地活动，若涉及下肢骨骼肌腱损伤，则需延缓下地负重时间。

4 结 果

本组病例术后发生1例动脉危象，经保守处理无效后予再次手术探查后缓解，探查显示吻合血管皮瓣下发生扭转。最终28例皮瓣全部存活，伤口一期愈合，无伤口感染，无护理并发症发生。术后随访6月～2年，肢体功能恢复良好，其中8例术后6月因皮瓣臃肿予二期皮瓣整形手术，术后外观满意。

5 讨 论

游离股前外侧皮瓣设计灵活，切取方便，在显微外科及手足外科领域被广泛熟知应用。但其需要显微外科吻合血管，术后一旦发生血管危象，并得不到及时处理，会导致移植手术失败。因此术后减少游离股前外侧皮瓣血管危象的发生是手术成功的关键。本组病例通过术后对生命体征监测、皮瓣血运的严密观察，结合有效的心理疏导、精心优质的护理，减少不良刺激，从而减少术后血管危象的发生，提高移植皮瓣的存活率，促进肢体的康复活动，效果满意。

[1] 刘 君,刘兴邦,陶圣祥,等.游离股前外侧皮瓣在手掌背侧毁损伤修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2014,27(1):91-92.

[2] 孙国文,卢明星,杨旭东,等.游离股前外侧皮瓣修复面颊部大面积洞穿性缺损[J].中华显微外科杂志,2015,38(1):12-15.

[3] 熊 胜,巨积辉,金光哲,等.吻合血管术后55例血管危象探查体会[J].中华手外科杂志,2011,27(5):284-286.

[4] 王爱根,林艳芳．游离皮瓣移植术的术后护理356例[J].实用护理杂志,2003,19(12):33.

[5] 夏冬云．循证护理在预防皮瓣移植术后血管危象中的应用[J].当代护士,2010,6(中旬学术版):24-26.

[6] 许 鑫,胡三莲,许燕玲,等．夜间发生血管危象的神经生理因素分析及其预防[J].护理研究,2007,21(7上旬版):1758-1759.

[7] 杨列美．系统化心理干预对断指再植患者焦虑抑郁及血管危象的影响[J].国际护理学杂志,2015,34(16):2249-2252.

[8] 刘云花．循证护理在预防手指再造术后疼痛中的营养[J].中外医疗,2011,31(3):138-140.

[9] 崔 焱．护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:163-164.

[10] 陶敏红,周 漪．严重手腕部掌侧切割伤的围手术期护理[J].实用临床护理学杂志,2017,19(2):101-102.