甲基泼尼松龙冲击治疗儿童肾脏疾病短期不良反应的临床观察

张宏文 李春珍 朱松柏 刘晓宇 姚勇

糖皮质激素因其明显的抗炎、抑制免疫作用而在临床多个领域被广泛应用。甲基泼尼松龙（methylprednisolone，MP）作为一种中效糖皮质激素，生物半衰期12～36 h，其抗炎作用是泼尼松的14倍，与糖皮质激素受体的亲和力是泼尼松的23倍，水钠潴留仅为泼尼松的l／15。目前，甲基泼尼松龙冲击治疗被广泛应用于多种肾脏疾病［13］，如肾病综合征复发状态、表现为增殖性紫癜性肾炎和IgA肾病、狼疮性肾炎等，能达到快速缓解病情、改善预后的目的。但短期内大剂量糖皮质激素应用，相应的不良反应亦较多，特别短期不良反应。目前，儿科临床尚缺乏足够关注。本文采用前瞻性研究设计，观察2014年1月—2015年12月本院肾脏疾病患儿进行甲基泼尼松龙冲击治疗的短期不良反应，现报道如下。

对象与方法

1对象：对2014年1月—2015年12月本院儿科肾脏专业住院因病情需要行甲基泼尼松龙冲击治疗的患儿118人次。纳入条件：病情需要行甲基泼尼松龙冲击治疗者；无明显水肿、高血压、感染、电解质紊乱、肝功能异常、心律失常等禁忌证；家属同意入组并签属知情同意。排除条件：治疗不耐受或因并发症未完成疗程；资料收集（临床、实验室检验相关数据）不完整；其他意外情况未完成治疗。

单次甲基泼尼松龙冲击治疗（每日1次单用1日）12人次，入组9人，资料收集完整仅2人；单疗程冲击治疗（每日1次连用3天或隔日1次连用3次）80人次，入组68人，资料收集完整46人；多疗程冲击治疗（每日1次连用3天或隔日1次连用3次，间隔1周应用2个及以上疗程）26人次，入组20人，资料收集完整仅3人。因单次冲击治疗和多疗程冲击治疗观察人数少，不符合统计学要求。仅单疗程冲击治疗资料收集完整的46人为研究对象。男28例，女18例，年龄2～15岁；肾病综合征18例，紫癜性肾炎8例，IgA肾病12例，狼疮性肾炎8例。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准（2014826）。

2甲基泼尼松龙冲击治疗：每次剂量10～20 mg／kg（单次最大量 500 mg），加入 5%葡萄糖100～200 m l静脉滴注1 h，冲击当日停用口服酸酸泼泥松，同时给予肝素预防高凝状态、西咪替丁预防消化道反应等对症、支持治疗。

3监测相关指标：冲击治疗前、后3 d内分别监测患儿体重、心律、血压、眼压、血常规、全血生化（尤其血糖、钾、ALT、Urea、Cr）、出凝血功能、骨代谢功能（骨密度、ALP、25OH D3和 iPTH）等，同时注意观察患儿治疗期间有无感染表现、精神症状及胃肠道不适反应等。

4统计学处理：采用SPAS 120统计软件，计量资料以均数±标准差表示，冲击治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用 χ2检验。p＜005为差异有统计学意义。

结果

1各系统出现的相关症状：单疗程冲击治疗前患儿均无感染和消化道不适。冲击后呼吸道感染4例（4／46，87%），其中上呼吸道感染 2例，支气管炎2例，均为细菌感染，经抗感染后1周内恢复；消化道轻微不适、食欲欠佳 8例（8／46，174%），较治疗前升高，差异有统计学意义，未特殊处理，均自行缓解；所有患儿治疗过程中均无明确精神症状、心慌、乏力，无头晕、眼华、视物模糊，无恶心、呕吐及腹泻等表现，心电监测未发现心律失常。

2实验检查相关指标变化：冲击后患儿平均双眼眼压、血压、体重均较冲击前增高，差异均有统计学意义，见表1。

表1 冲击治疗前、后患儿眼压、血压、体重的变化（n＝46）

冲击后 ALT、AST、Scr、Bun、血钾与冲击前比较，差异无统计学意义，见表2。冲击前患儿ALT均正常，冲击治疗后6例患儿ALT明显高于正常值，与治疗前比较，差异有统计学意义，经保肝治疗后1周内均恢复正常；治疗前14例患儿Scr异常，冲击治疗后明显减少，差异有统计学意义；治疗前患儿尿糖均阴性，冲击治疗后6例一过性阳性，高于治疗前，未经特殊处理，1周内恢复正常；见表2和表3。

表2 冲击前、后患儿肝肾功能、血钾的变化（n＝46）

表3 冲击前、后患儿ALT、Scr、尿糖异常的变化（n＝46）

与冲击治疗前相比，冲击后患儿PT、APTT、D二聚体、FDP与冲击前比较，差异均统计学意义有，见表4。

表4 冲击治疗前、后凝血指标变化（n＝46）

3骨代谢相关指标（骨密度、ALP、25OH D3、iPTH）：治疗后患儿 ALP、骨密度百分位数、25OH D3、iPTH与治疗前比较，差异均无统计学意义，见表5。

表5 冲击治疗前、后骨代谢相关指标变化（n＝46）

4血常规变化（WBC、NE、HGB、PLT、CRP）：与冲击治疗前相比，治疗后患儿WBC总数、NE百分比较冲击前明显升高，差异有统计学意义；而HGB、PLT、CRP与治疗前比较，差异均无统计学意义，见表6。

表6 冲击治疗前、后血常规相关指标变化（n＝46）

讨论

甲基泼尼龙冲击治疗临床广泛用于多种肾脏疾病的治疗，旨在短期内达到强大的抗炎及免疫抑制作用，消除肾小球基底膜上的抗原抗体复合物，提高肾小球毛细血管活性，改善肾小球通透性，从而达到降低尿蛋白排泄量或者改善肾功能等作用［36］。但是，另一方面糖皮质激素不合理应用或滥用会带来许多不良反应。

国内外对甲基泼尼龙冲击治疗短期不良反应已有报道，如感染、高血压、消化道溃疡、肝功能异常、高凝状态等，但大样本对照研究少见。因此，本研究采用前瞻性研究，观察了甲基泼尼龙冲击治疗的短期不良反应。本研究发现，甲基泼尼松龙单疗程冲击治疗完成后，46例患儿中呼吸道感染4例（4／46，87%），均为细菌感染，经抗感染后1周内恢复。感染的机制为大剂量糖皮质激素抑制免疫功能多个环节，导致抵抗力低下。消化道轻微不适、食欲欠佳8例（8／46，174%），无特殊处理，均自行缓解。消化道反应的机制为糖皮质激素能促进胃酸分泌和胃蛋白酶的生成，抑制黏液分泌，阻碍组织修复，因而可诱发或加剧胃和十二指肠溃疡的发生，引起出血甚至穿孔。感染和消化道不良反应的发生率与文献相似［79］。提示临床在甲基泼尼松龙冲击治疗过程中应该注重适应证、保护性隔离、预防感染，另冲击治疗前预防性应用H2受体拮抗剂如西咪替丁可减少消化道不良反应。所有患儿均无明确精神症状，无心慌、乏力，无头晕、眼华、视物模糊，无恶心、呕吐及腹泻等表现。

本研究冲击治疗后，46例患儿的眼压、血压、体重平均值明显增高，证明甲基泼尼松龙短期冲击治疗可造成眼压、血压、体重升高，机制与糖皮质激素的水钠潴留作用相关。提示在甲基泼尼松龙冲击治疗过程中，适当限制入量、预防性应用扩血管活性药物（如络活喜）、密切监测体重、必要时利尿处理。

本研究冲击治疗后，46例患儿 ALT、AST、Scr、Bun、血钾无变化。但冲击治疗前所有患儿ALT均正常，冲击治疗后6例患儿ALT明显高于正常值（6／46），经保肝治疗后1周内均恢复正常，与文献结果一致［10］。甲基泼尼松龙冲击治疗引起肝功能损伤的机制可能与潜在病毒感染或糖皮质激素对肝细胞的直接毒性作用有关［11］。治疗前有肾功能异常14例，冲击治疗后12例肾功能恢复正常，与文献一致［12］；治疗前所有患儿尿糖均阴性，冲击治疗后6例一过性阳性，未经特殊处理，1周内恢复正常。所以患儿WBC总数、NE百分比平均值明显升高。其他如出凝血功能、骨代谢指标及血小板、血红蛋白等无变化。

综上所述，甲基泼尼松龙冲击治疗短期不良反应主要包括水钠储留、体重增加从而导致的高血压、高眼压，以及感染概率增加、可逆性肝功能异常、一过性糖尿、白细胞总数及中性粒细胞百分比增加。鉴于甲基泼尼松龙冲击治疗的强大抗炎及免疫抑制作用，该疗法在儿科肾脏疾病治疗中应用广泛，特别对于有增殖性病变导致肾功能异常者效果尤为显著。在临床应用过程中，采取预防性措施如临时口服扩血管类降压药物如络活喜、常规肝素抗凝、应用H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌、适当限制入量、必要时积极利尿、控制饮食等，可减少其相关短期不良反应。

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