针药结合治疗运动神经元病伴失眠1例报道

黎启娇

(海南省三亚中医院针灸科,572000)

个案报告

Case Report

针药结合治疗运动神经元病伴失眠1例报道

A Case With Motor Neuron Disease and Insomnia by Acupuncture and Medicine

黎启娇

(海南省三亚中医院针灸科,572000)

运动神经元病；失眠；个案报道

运动神经元病是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上、下运动神经元损害的不同症状组合，特征表现以肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征为主。多中年发病，男性多于女性，年发病率约为1.5/10万～2.7/10万，患病率约为2.7/10万～7.4/10万[1]。该病的病因及发病机制目前还不十分清楚，有遗传、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫、病毒感染及环境因素等多种假说。有一种病理类型是以脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出，疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性改变[1]。这种病理类型较少见，主要表现为进行性延髓麻痹，多在40～50岁之后发病。临床表现为进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力、流涎等。舌肌萎缩并有肌束颤动，唇、咽喉肌萎缩，咽反射消失等[1]。现代医学目前尚无有效治法。笔者曾遇到1例，用针药治疗有一定的效果，以下汇报治疗大致情况。

某某，男，43岁，湖南籍，于2016年1月9日就诊于我院，主诉：“言语、吞咽困难并发失眠10个月余”，主要症状(配偶代诉)：发音、吞咽困难、言语含糊不清、流涎,伴有咽中偶有白痰、畏寒、消瘦、乏力、四肢局部肌肉萎缩、纳少、入睡难、易醒、醒后难再睡、口干不多饮、汗出调、小便正常，大便2日1行。先后多次就诊于多家大医院，经检查后确诊为运动神经元病(具体不详)，治疗后病情均无明显好转。患者舌红嫩苔少而近似无苔即镜面舌，诊脉沉弦细。中医诊断为痿病、瘖痱，证属肾阴阳不足、下元虚衰，由脾肾不足、虚阳上浮，内生痰浊，痰浊上泛堵塞窍道所致[2]。首诊斟酌后考虑脾肾阴阳虚衰、心肾不交，治用《伤寒论》四逆汤、桂枝汤[3]合地黄饮子加减[4]。药物如下：附子10 g、干姜5 g、桂枝10 g、白芍10 g、麦冬15 g、杜仲15 g、怀膝15 g、僵蚕10 g、地龙10 g、山药15 g、山萸肉10 g、熟地15 g、石斛10 g、石菖蒲10 g、远志6 g、牡蛎30 g、甘草5 g、大枣5枚、生姜5片，水煎服，1剂/d，分2次服用。针灸治疗痿病遵循《内经》中治痿病之总则，即“治痿独取阳明”[5]，取主穴：足三里(双)、上下巨虚(双)、三阴交(双)、合谷(双)、曲池(双)、风池(双)、内关(双)、通里(双)、关元、气海、濂泉、夹濂泉、百会、四神聪等[6]，诸穴足三里、上下巨虚、三阴交、关元、气海用补法外，其余均平补平泻。前后针灸8 d，1次/ d，每次针刺留针约45 min，每穴配合艾灸约25 min。患者要求春节回老家带15剂中药自煎服。

患者于2016年3月底在老家以“进行性构音不清、吞咽困难1年余”为主诉在当地中医院住院5 d。入院查体主要内容：生命体征均正常。口唇吞咽肌、舌肌萎缩，伸舌困难，颈软。心、肺、腹部查体均无明显异常。四肢无浮肿。四肢肌力5级，腱反射亢进，双侧病理征阳性。实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌酶、风湿、凝血、胸片等均正常。总胆固醇、低密度脂蛋白、胆固醇均较高，头部、颈椎CT示C3/4～C5/6椎间盘后突，颈椎退行性变。腹部、泌尿系彩超示：肝界下移。入院诊断为运动神经元病。住院期间治疗上主要以能量支持及中药等对症治疗(具体不详)，病稳出院。

该患者第2次就诊于2016年4月9日。家属诉服以上中药15剂后畏寒、流涎、乏力减轻，睡眠见好。遂自行按上方在当地拿药间断口服近3个月，自觉仍有发音、吞咽困难，但未进一步加重，其他症状诸如流涎多、畏寒、乏力、纳少、入睡难、易醒、口干不欲饮等均有减轻，睡眠时间较前延长，对睡眠质量已自觉满意。除言语、吞咽困难外，痰多、偶咳嗽、颈软、颈椎有压触痛，大小便正常，无其他不适。仍舌红无苔，脉左弦细弱，右弦略滑。考虑其仍脾肾阳虚，内生痰浊，痰浊上泛，心肾不交。颈椎部压触痛不排除与其颈椎病有关，痰多考虑脾虚生痰湿。2诊时仍按前穴位针灸7 d，首诊方中加巴戟天10 g、肉苁蓉15 g、黄芪30 g。患者3诊后脱落，未能取得联系。

本病经方用《伤寒论》四逆汤合桂枝汤以温肾通阳、温经通络、滋阴和阳，四逆汤首次出现在《伤寒论》中用来治疗太阳病伤寒后误治而致的坏病，亦能回阳救逆、散寒温中[3]。桂枝汤为《伤寒论》之首方，被宋代名医柯韵柏誉为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”[4]。地黄饮子来源于刘河间《黄帝素问宣明论方》，具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰功能，主治瘖痱，主要表现为舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱[2]。第4版方剂学教材述此方能摄纳浮阳、交通心肾，如此说来此方能治疗肾阴阳不足，浮阳上浮而心肾不交型不寐。本例患者服用此方后近1年来的失眠症状较前缓解。此方治疗肾阴阳虚、心肾不交不寐的有效性需要更大的样本量来证实。有专家指出，无论西医还是中医，在临床实践中都会发现心理作用对临床疗效的影响越来越得到临床医生的重视；国内外一些文献报道甚至认为心理因素在临床中所起的作用超过医疗手段和药物作用[7]。当然也要重视中医治疗有效的心理暗示作用，笔者认真问诊、察脉视舌，详解病因病机，一方面取得其信任，一方面给其以中医治疗可能有效或延长寿命的希望。

瘖痱相当于延髓麻痹，运动神经元病有真假延髓麻痹的情况，治疗起来均相当棘手，本例失眠是并发症，可诊断为继发性失眠。从中医针药结合进行积极探索治疗运动神经元类疾病，当然可综合考虑运用认知、运动、食疗等综合康复治疗，控制疾病进展，提高患者的生活质量，延长生命周期，不失为解决此类疑难杂症的途径之一。

[1]贾建平,陈生弟,等.神经病学[M].北京:人民卫生出版社.2013:213-217.

[2]段富津,李飞,等.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社,1994:144-145.

[3]汉·张仲景.伤寒论[M].北京：中医古籍出版社,1997:21.

[4]段富津,李飞,等.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社,1994:20-22.

[5]王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社,2002:201-203.

[6]石学敏.针灸学[M].北京：中医中医药出版社,2002.8:222-223,231.

[7]魏玉龙,任献清,刘天君.心理作用抑或治疗作用[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(6):413-415.

黎启娇，海南省三亚中医院针灸科，E-mail:lpj102100@126.com

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