老年群体常见睡眠障碍及养老服务中心睡眠健康管理探析

杜辉 付强

(1.中国中医科学院广安门医院，北京，100053；2.厦门东方养老康复有限公司，厦门，361000)

老年睡眠医学

Geriatric Sleep Medicine

老年群体常见睡眠障碍及养老服务中心睡眠健康管理探析

杜辉1付强2

(1.中国中医科学院广安门医院，北京，100053；2.厦门东方养老康复有限公司，厦门，361000)

我国已经进入老龄化时代，老年群体的健康问题需要引起足够的重视，老年群体睡眠障碍疾病的发生率较高，失眠、睡眠呼吸暂停低通气综合征等是常见的老年睡眠障碍。严重影响老年人的身心健康。睡眠障碍疾病容易合并心脑血管疾病、神经系统和内分泌系统疾病、心理疾病等，睡眠障碍与这些疾病之间相互影响，互为因果。国家对于养老事业给予积极的支持，随着养老服务机构的兴起，养老机构老年群体的睡眠健康问题日益突出，需要增加和完善养老服务中心的睡眠健康管理体系，促进国家养老健康服务体系的建设和养老事业的发展。

老年睡眠障碍；养老服务；睡眠健康管理

我国已经逐渐进入老龄化时代，2015年国家统计局发布的国民经济和社会发展统计公报显示，2014年末我国60周岁及以上人口数为21242万人，占总人口比重为15.5%；65周岁及以上人口数为13755万人，占比10.1%。根据我国的人口政策和特点，2015年至2020年将是我国人口老龄化高速增长期。预计2020年，我国60岁以上人口将达到2.5亿，2025年将达到3亿，2050年将达到4.3亿人。因此老年群体的疾病问题、健康管理以及养老事业将是未来的重要的医学、人口学、社会学、经济学的重要议题。随着年龄的增长，老年群体的睡眠总时间、深睡眠时间和快速动眼期睡眠会有不同程度的减少，老年群体出现入睡困难、中间醒、早醒、睡眠质量和效率降低的症状比年轻人群常见。国外研究报道养老机构60%的老年人存在夜间睡眠障碍[1]，国内有调查数据显示养老机构老年人睡眠障碍的发生率大约在49.9%[2]～64.9%[3]之间。长期的慢性的睡眠障碍可以降低老年人的免疫力，增加罹患其他相关心理和生理疾病的概率，影响老年人的记忆力，严重影响老年人的心身健康和生活质量。

1 老年群体常见睡眠障碍及相关疾病

1.1 老年群体常见睡眠障碍及特点 睡眠障碍是老年群体的常见疾病，对22个省(市)老年人的调查结果显示老年人睡眠障碍发生率为49.9%[4]。老年群体常见的睡眠障碍有失眠，包括原发性失眠、继发性失眠，特别是脑血管疾病、癌症、风湿疾病等容易继发失眠。另外，睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep Apnea Hyponea Syndrome,SAHS)也是常见的老年睡眠障碍疾病，其他如睡眠时相后移综合征等昼夜节律睡眠障碍以及周期性腿动等。

老年群体睡眠障碍的特点有以下几个方面：老年人容易出现睡眠节律改变如日夜颠倒的情况，白天不需要工作而且活动少容易出现瞌睡打盹，而晚上因白天的小睡出现入睡困难等症状。或避免睡眠不足提前上床睡觉的睡眠时相前移。老年人的睡眠结构不同于年轻人，总体来看，深睡眠期和快动眼睡眠期减少，而浅睡眠期相对增加，总睡眠时间较年轻人少。老年人活动不足甚至部分老年人长期卧床，日晒减少也是睡眠障碍发病的一个特点。除外肥胖、生理结构的原因，老年人肌肉松弛，口腔、咽喉部的张力不足，气道塌陷引起SAHS也较年轻人多见。PSG检测显示老年SAHS患者总睡眠时间、Ⅲ、Ⅳ期睡眠总时间和REM期总时间较非OSAHS老年人均有显著缩短，呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index,AHI)和氧减指数明显比中青年患者低[5]，夜间醒觉次数明显增多，存在显著的睡眠结构紊乱。所以，老年人睡眠呼吸紊乱具有较其他群体更为常见，临床表现常不典型，并发症不同于年轻患者等特点[6]。福州市4所养老机构54.5%的老年人存在睡眠质量不佳，夜尿频繁和夜间易醒是导致机构老年人睡眠障碍的主要原因[7]，其他诸如夜间如厕、呼吸不畅、疼痛不适、居住环境等影响老年人的睡眠质量。

1.2 老年群体睡眠障碍相关疾病

1.2.1 睡眠障碍与心、脑血管疾病 老年SAHS患者高血压、冠心病、心肌梗死、心绞痛、心律失常、高脂血症、心力衰竭明显增多。SAHS是上述疾病的独立危险因素[8]，可造成多系统器官损害，其中高血压、冠心病、心绞痛、高脂血症、心力衰竭的发生率都在20%以上。SAHS患者高血压的发生率为50%～90%。以舒张压增高和夜间血压升高为主，血压昼夜节律多消失。其可能的机制与SAHS群体的低氧血症和高碳酸血症，导致缩血管活性物质儿茶酚胺、肾素-血管紧张素和内皮素等分泌增加，血管平滑肌收缩、增生、管腔狭窄以及缺氧刺激红细胞增多，血粘度增加，血液呈高凝状态等有关。SAHS患者脑卒中发生率在13.5%，并且以缺血性脑卒中为主，多发生于夜间，常反复发作，容易促使或加重老年性痴呆[9]。可能机制是与低氧血症、高碳酸血症、胸腔负压及反复的觉醒，从而引起交感激活、血流动力学、凝血系统异常及血管损伤有关[10]。SAHS患者的血脂增高，尤其是甘油三酯、血清总胆固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)增高。SAHS患者的高血脂与AHI、呼吸暂停持续时间、夜间氧饱和度降低程度和持续时间有关，可随OSAS程度的加重而相应改变[11]。

1.2.2 睡眠障碍与呼吸系统、内分泌系统疾病 睡眠障碍与慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸衰竭有关，老年慢阻肺群体的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率都明显高于健康人，睡眠质量较差。可能的机制是慢阻肺老年患者睡眠过程中低通气引起夜间睡眠通气明显降低，中枢性化学驱动降低导致睡眠过程中低氧血症和高碳酸血症反复产生，出现睡眠呼吸紊乱，另外，还可直接引起患者睡眠结构紊乱，浅睡眠增多，深睡眠减少[12]。

老年睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)与2型糖尿病显著相关，可能与SAHS患者缺氧性损害、高胰岛素血症和胰岛素抗体等机制有关[13]。SAHS患者代谢综合征的患病率为87%，而非SASHS人群的代谢综合征的发病率仅为35%。SAHS与代谢综合征的发病相关[14]。

1.2.3 睡眠障碍与心理障碍 居家养老老人的睡眠质量与抑郁情绪呈显著负相关，日间功能障碍对老年抑郁有一定的预测作用[15]。老年睡眠障碍患者焦虑、抑郁发生率较高，其睡眠障碍程度与焦虑、抑郁程度显著相关[16]。老年SAHS患者的AHI明显升高，存在不同程度的血氧饱和度降低和频繁的呼吸暂停，而低氧血症可以使大脑皮层中参与认知功能的脑组织长期处于低氧状态，特别是颞叶海马与边缘叶，进一步引起其联系的白质即出现缺血性脱髓鞘改变，逐渐出现认知损害[17]。

1.2.4 睡眠障碍与神经系统疾病 睡眠障碍可能是帕金森病、阿尔兹海默氏症等神经系统疾病的前兆症状，通常睡眠障碍与神经系统疾病的进展程度密切相关。晚期(Ⅳ～Ⅴ期)帕金森病患者睡眠障碍发生率为75%，明显高于早期帕金森病患者的30%[18]。老年阿尔兹海默氏病患者经常合并睡眠障碍，睡眠障碍可以发生于阿尔兹海默氏病发病之前，主要表现为睡眠结构的紊乱以及昼夜节律和活动的紊乱，日间活动减少而夜间活动增多，伴随认知功能和生活质量的下降。睡眠障碍表现为失眠、睡眠呼吸障碍、异态睡眠等。

1.2.5 睡眠障碍与其他疾病 疼痛、骨质疏松、癌症、耳鸣、前列腺增生等皆可以影响老年人的睡眠质量。老年睡眠障碍患者胃管反流病、功能性肠病及功能性消化不良的发生率均较成年人高。睡眠障碍对人体消化系统影响较为复杂，可能与体内植物神经系统功能紊乱，导致相关激素水平分泌异常，从而影响到消化道各器官发挥作用。同时消化道疾病症状往往加重睡眠质量损害[19]。

1.3 老年群体睡眠障碍的治疗 老年睡眠障碍群体中，大部分失眠患者会选用药物治疗，一是药物治疗起效较快，二是药物治疗这种方式对于患者简便易行。但是同时我们也不能忽略老年失眠患者服用镇静催眠药的一些问题，首先是药物方面，镇静催眠药物可以导致睡眠结构紊乱，长期应用的药物依赖、停药的戒断反应以及服药后第二天的药物残留效应，另外，由于其镇静作用可能影响认知功能和运动功能障碍、顺行性遗忘等。其次是老年人作为特殊群体，首先需要考虑老年人的合并其他疾病以决定是否使用镇静催眠药物，因镇静催眠药物可能会对老年人的呼吸、心率等有不同程度的抑制作用，所以有呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、心血管疾病如房室传导阻滞、心动过缓的情况需要慎用甚至是禁用。另外，因服用后的镇静作用，减慢精神运动，老年人发生药后摔倒的几率要高于年轻人。同时老年人因可能患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病发生合并用药的可能性也显著高于年轻人。老年人因肝肾代谢功能低于年轻人，容易产生药物蓄积中毒，因此如果使用镇静催眠药物，也应该减量应用。

老年SAHS患者的诊断和治疗与年轻群体也不尽相同，老年老年人不易入睡或维持长时间睡眠，在睡眠中心进行多导睡眠监测的失败率更高，假阴性的几率更高。老年人合并腿动者更为多见。由于行动不便，进行家庭或养老机构的简易初筛可能更适于老年患者，同时考虑他们中枢性睡眠呼吸暂停多见，需要重视呼吸运动的监测。老年患者合并其他疾患的几率较高，需要评估睡眠障碍疾病与相关并发症、合并症的关系[6]。

因此，可见睡眠障碍是老年群体和养老机构老年群体常见的问题，也是影响老年人身心健康的重要原因。老年人作为特殊群体，睡眠障碍疾病有自身的特点，其治疗和康复也有别于其他群体。随着老龄人口的增多，养老机构内老年群体的睡眠障碍应该引起我们的足够重视，现在国内仅有几篇关于养老服务机构睡眠障碍的调查研究，睡眠健康管理也未广泛普及进入养老机构的管理体系中，目前，还未有具备睡眠相关指标的监测、睡眠健康护理和疗养功能单元的养老机构或者以睡眠康复和疗养为特色的养老机构。这个领域在市场上仍有很大的空白。

2 养老服务中心睡眠健康管理

据中国产业调研网发布的2016年中国老年经济市场现状调研与发展前景预测分析报告显示，2014年养老服务机构3.4万个，养老床位551.4万张。养老服务除了保障老年人的基本生活之外，还需要大量的适合老年人的特色服务和科学、人性化的管理，需要定制化的养老服务方案和配置设施，需要不同专业背景的、分工细化的、整体素质较高的养老服务队伍。

2.1 养老服务的相关政策 自2011年以来，国家相继颁布养老服务相关的政策、法规50余项，其中2011年2项、2012年3项、2013年12项、2014年19项、2015年7项、2016年8项、2017年目前2项。主要涉及的国家机关有国务院、民政部、财政部、国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会、商务部、教育部、国土资源部等。如2011年国务院颁布《关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》、国务院办公厅发布《关于印发社会养老服务体系建设规划(2011～2015年)》。2012年民政部《关于贯彻落实<支持社会养老服务体系建设规划合作协议>共同推进社会养老服务体系建设的意见》。2013年民政部《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》、国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》、民政部《养老机构管理办法》。2014年国家卫生和计划生育委员会关于印发《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》的通知、国家发展改革委员会《关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知》、教育部等九部门《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》、国务院《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》。

2015年国家卫生和计划生育委员会等《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》、民政部等十部委《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》。2016年国务院办公厅《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》、民政部和国家卫生和计划生育委员会《关于做好医养结合服务机构设立许可工作的通知》。2017年民政部等13部门《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》、工业和信息化部以及民政部等《关于印发智慧健康养老产业发展行动计划(2017～2020年)的通知》。国家不断加深养老服务的力度和加快养老服务的速度。上述政策信息也显示了国家做好养老服务的决心。基于目前的政策背景，养老服务将会得到更多更大的支持力度。

2.2 养老服务中心睡眠健康管理具体措施 开展养老服务中心睡眠健康管理工作可以拟从以下几方面考虑：①营造良好的睡眠环境，包括室内环境和室外环境，如足够的室外活动空间、室内的采光、隔音情况、温度、湿度、氧气浓度、标间的人员安排等，或有条件的情况下，设置具有辅助睡眠功能的睡眠疗养单元，寓疗于养；②加强睡眠健康的科普宣传：让更多的人了解睡眠知识，改变对睡眠的不合理认知，矫正不良的睡眠行为，同睡眠护理一起让睡眠障碍的老年群体改善症状，睡眠亚健康的群体提高睡眠的效率和质量；③加强养老机构睡眠相关人员的培养：主要是睡眠医学专业相关的医师、护师、康复师、健康管理师、睡眠技师、中医心理师等，可以从事睡眠障碍的筛查、干预、调护、疗养、康复等工作；④配置睡眠指标相关的监测和初筛设施以及睡眠管理工具，如体动记录仪、具有监测睡眠指标的手环、血氧监测仪、睡眠日志、相关量表等；⑤加强护理干预：养老机构不同于医疗机构，在保障医疗条件的前提下，加强老年群体的睡眠健康护理工作，建立睡眠护理单元，将睡眠健康护理纳入睡眠障碍群体的日常管理中；⑥加强睡眠障碍的非药物干预：如失眠认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia，CBT-I)、针灸、灯光疗法、中医行为治疗、适量的户外锻炼等；⑦加强同睡眠专科机构的联动和合作，开展老年睡眠障碍疾病的筛查、诊断、治疗工作，开辟养老中心与医院的转诊绿色通道，定期培训护理人员和医务人员，指导、参与中心的睡眠健康管理，开展相关研究等；⑧建立睡眠障碍老人的睡眠健康档案，定期监测睡眠疾病相关的指标和数据，干预后的反馈信息，随访信息等，将睡眠健康管理纳入养老服务机构的健康管理体系中。

因此，以睡眠疗养和康复作为特色功能切入养老领域，建立规范的养老睡眠健康管理体系，提供专业的特色睡眠健康技术和服务，需要加强医疗、养老、服务、健康管理等领域的合作，共同促进绿色睡眠、健康养老事业的发展。

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Analysis of Sleep Health Management in Old-age Service Centers and Common Sleep Disorders of Elderly Population

Du Hui1,Fu Qiang2
(1.Guang′anMenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSicenceBeijing，100053; 2.XiamenDongfangOld-ageServiceandRehabilitationCo.,Ltd.Xiamen，361000)

China has entered the aging period.The health problems of the elderly groups should be paid enough attention.The elderly population had a high incidence of sleep disorders，such as insomnia，sleep apnea hypopnea syndrome.These diseases seriously affect the physical and mental health of the elderly.Sleep disorders are easily associated with cardiovascular and cerebrovascular diseases，nervous system and endocrine system diseases，mental illness.They have interactions and mutual cause and effect between sleep disorders and these diseases.Because of support of the Country，More and more old-age service organizations come up.Sleep health problems of the old-age group in old-age servece organizatios become more popular.It is necessary to increase and perfect the sleep health management system of the old-age service center and promote the construction of the national pension health service system and the development of pension career.

Senile Sleep Disorder;Old-age Service；Sleep Health Management

杜辉(1986—)，医学博士，主治医师，中医心理学与睡眠医学、中医行为医学方向，E-mail：dh2008@126.com

R338.63

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2095-7130(2017)02-084-089