用于中国人群的压力管理、心身增弹方案 (SMART-C)及其子方案健康睡眠(HS)的编制

王芳 Herbert Benson Gregory L.Fricchione John W.Denninger

(1.中国中医科学院广安门医院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所，波士顿，02114)

临床睡眠医学

Clinical Sleep Medicine

用于中国人群的压力管理、心身增弹方案 (SMART-C)及其子方案健康睡眠(HS)的编制

王芳1Herbert Benson2Gregory L.Fricchione2John W.Denninger2

(1.中国中医科学院广安门医院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大学医学院麻省总医院
本森亨利心身医学研究所，波士顿，02114)

压力的定义有很多，与慢性压力相关的疾病谱系非常广泛。压力管理相关疗法与心身医学密切相关。压力反应和放松反应的发现，为心身疗法应用于压力管理提供了依据。哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所的赫伯特·本森教授团队一直致力于运用心身疗法来干预慢性压力的临床和科研工作。他们开发出压力管理、弹性训练方案(SMART)，专门针对压力相关症状或疾病工作。笔者通过在哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所两年博士后的工作和学习，结合自身临床经验，在充分考虑中美两国文化背景差异的基础上，编制出适用于中国人群的压力管理、心身增弹方案(SMART-C)及以健康睡眠(HS)为代表的若干子方案。用于临床实践，取得了一定的疗效。

心身医学；压力管理；睡眠质量

提到压力，其定义有很多种，可以是：“身体对任何要求的不确定性反应”[1]。这些要求可能是我们经常与压力联系在一起的主要负性生活事件，比如失业和丧偶；也可以是一些正性生活事件，比如找到新的工作和结婚；当然也包括日常生活中让我们觉得无法应对的一些小事。由此可见，除了我们的观念里普遍认可的负性事件会带来压力，事实上正性事件也可能成为压力源。另外，压力还可以是人的身体、心理和信念对外界危险不能应对的一种主观感觉[1]。当然也包括负性和正性生活事件。按照发生的时间长短分类，压力可以分为急性压力和慢性压力两种。如果急性压力反复发生或者没有得到很好地管理会导致形成慢性压力。一项美国的调查结果显示，75%～90%去看社区医疗医生的人是由于和压力有关的问题[2]。慢性压力对人体的危害越来越受到人们的关注。

已经证实的与慢性压力有关的疾病谱系也非常广泛，包括心脑血管疾病，比如：高血压、心律失常；精神心理疾病，比如：抑郁症、焦虑症以及睡眠障碍比如失眠等[3]。因此，虽然压力本身不属于疾病范畴，但如何调整压力状态，如何管理压力逐渐引起了医生、科研人员以及心理咨询工作者的重视，一些干预方法也应运而生，其中包括哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所研制的压力管理、弹性训练方案(The Stress Management and Resiliency Training Program,SMART)，麻省大学医学中心乔·卡巴金博士所创立的正念减压疗程(MBSR)以及牛津大学马克·威廉姆斯教授等人共同开发的正念认知疗法(MBCT)等。这些方法的内容都与心身医学或者心身疗法有着密切的联系。

美国的国家辅助和替代治疗医学中心(NCCAM)将心身医学定义为关注“大脑、心理、躯体以及行为的相互作用以及情绪、精神、社会、心灵和行为因素以一种强有力的方式直接影响健康”的医学。心身医学的核心是采取一种方法“来尊重并且提高每个人的自我认识以及自我保健能力”。最近的三篇综述包括系统评价和Meta分析总结了关于心身疗法的随机对照或者对照研究结果，为这些方法对广泛的慢性疾病谱以及精神心理相关疾病的作用提供了重要支持[4-6]。其中也包括对失眠的作用。

心身疗法之所以对压力起作用，主要是因为这些方法可以诱发出放松反应(Relaxation Response,RR)，从而有效地应对压力反应也就是应激反应(Stress Response)或者战或逃反应(Fight-or-flight Response)。

应激反应也叫做压力反应，由哈佛大学医学院坎农教授于1932年提出[7]。是指一种器官组织生理、行为以及心理高度觉醒的状态，是对外周环境变化挑战做出的应对反应，也是人体的一种本能反应。在应激反应中可见的重要生理改变涉及HPA轴和交感神经系统。可能会导致病理生理疾病的发生、发展或者恶化，尤其当压力是慢性的或者极其巨大的。比如抑郁和焦虑可以被认为是压力障碍，与压力反应系统的功能失调有关。这种失调会导致躯体的生理负担加重，因为躯体试图来适应压力。这种负担越大，疾病发展或者加重的倾向就越明显。

放松反应是由哈佛大学医学院麻省总医院的赫伯特·本森教授于1975年提出[3]。放松反应是一种协同作用的、系统的心理生理以及行为反应，可以短期和长期减轻肌肉紧张，减慢呼吸、心率以及降低血压。从分子水平来看，放松反应可以在大脑自我调节区域内促进新细胞生长；从基因水平来看，放松反应可以使参与应激反应的基因活性降低，这些身体损耗的减少可以增强身体的顺应性。与应激反应相反，放松反应可以促进生化反应的产生，从而对抗压力所造成的有害反应。

一般情况下，当压力源消除后，应激反应会自动解除，或者通过人体的另外一种本能反应——放松反应(Relaxation Response)来帮助人体恢复自然状态。然而由于现代社会的压力多表现为一种慢性压力，刺激多为长期存在，单次刺激强度减弱，导致应激反应虽然仍然存在，但帮助解除应激反应的放松反应不再自动产生，或者作用不像以前那样强了。因此，放松反应需要人为的诱导，或者通过训练提高放松反应的作用能力。关于心身疗法的研究已经充分证实了其能够通过诱导出放松反应而减少心理压力以及相关症状从而加强幸福健康的作用[8]。放松反应可以由多种方法诱导出来，这些方法包括冥想、瑜伽、渐进式放松以及自生训练等[9]。

40年来，哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所的赫伯特·本森教授团队一直致力于运用心身疗法来干预慢性压力的临床和科研工作，他们不但证实了通过诱导和练习放松反应，可以提高应对压力的能力，同时也发现并开发出一系列人为诱导放松反应并训练放松反应的方法。其中压力管理、弹性训练方案(SMART)就是专门针对压力相关症状或疾病工作的干预方案。笔者通过在哈佛大学医学院麻省总医院本森亨利心身医学研究所两年博士后的工作和学习，完成了该方案的培训师培训。并且在美国当地的唐人街为美籍华人进行干预治疗，通过预实验的研究，初步证实SMART对华人抑郁症患者的抑郁情绪有一定的改善作用[10]。在实践过程中同时也发现了一些问题，主要是由于东西方文化差异造成的。比如该方案中包含的认知行为疗法、幽默疗法以及大笑疗法等西方心理治疗方法直接用于华人，运用、理解和推广存在一定的难度。因此，笔者根据自身中医心理学、睡眠医学专业背景知识，在SMART的基础上编制出用于中国人群的压力管理、心身增弹方案(The Stress Management and Resiliency Training-Chinese，SMART-C)及以健康睡眠(Healthy Sleep，HS)为代表的若干子方案。

SMART-C方案的主要内容包括对压力的觉察、放松反应训练以及生活中的适应性策略等。方案的目的是让大家掌握压力管理的各种技术方法，调节负性情绪，增加心身弹性，最终实现弹性生活。考虑到我国的文化相对美国来说比较含蓄，大部分人不太善于直接表达内在的情感，因此无论是压力还是精神心理相关疾病有以躯体化症状表现明显的特征，比如常见的头痛、心悸、胸闷、失眠、脱发、胃胀、胃痛等。因此在这套方案中增加了放松反应训练的比重，通过身体的训练来缓解负性情绪，调整心理状态。尤其是源于我国的太极、气功等冥想式运动在民间有很好的习练传统，将这些方法纳入方案，既丰富了内容又利于接受。另外，考虑到认知行为疗法部分内容的重要性，仍然保留认知偏差、认知调整等内容，但减少练习部分在整套方案中所占的比重。幽默疗法和大笑疗法作为备选内容，不再纳入主要内容。最终形成的SMART-C方案共有十次内容，每次1.5 h，每周一次。可以用于团体干预也可以一对一进行。这十次内容分别围绕不同的主题展开，包括：同理心、感激心、想像力、创造力等。既可单独运用又可协同开展。压力觉察方面的技术包括：压力预警信号、身体扫描、生物点运用等。放松反应训练包括：冥想、瑜伽、太极、气功以及各种迷你技术。考虑到压力源或者压力事件以及负性情绪等有时会突然出现，平时练习时间又多为碎片式时间，因此强调迷你技术的训练和应用。所谓迷你技术就是单次练习时间比较短，一般10 min左右，起效迅速，作用明显的技术，比如紧急压力事件应对流程等。用在白天的迷你技术也被称为日常迷你。另外，压力与睡眠的关系非常密切，很多人处在慢性压力中的首要表现就是失眠、多梦等睡眠质量差的问题。因此增加了睡眠迷你的内容，睡眠迷你在晚上睡觉前练习，可以帮助身心放松以及应对胡思乱想、难以入睡的情况。生活中的适应性策略包括能量电池、愉快行为发现、人际关系网等练习。另外，除了每周一次与治疗师面对面进行的干预外，周间还有相应的家庭作业，用于监测症状的变化，记录练习情况以及描述发现感受等。

SMART-C在主方案的基础上还根据不同人群和疾病分为若干子方案，其中用于失眠患者或者改善睡眠质量的健康睡眠(HS)就是比较有代表性的一个子方案。该方案也分为十次进行，每周一次，每次1.5 h。团体和个体应用均可。HS在SMART-C内容基础上，参考用于失眠的认知行为治疗(Cognitive Behavior Therapy of Insomnia，CBT-I)的内容，将其中放松反应训练部分的比重增加，尤其强调睡眠迷你技术的练习。将睡眠基本知识介绍、认知重建、失眠药物介绍、睡眠安排技术、刺激限制技术、睡眠卫生教育等内容穿插其中，形成了专门用于失眠患者改善睡眠质量的健康睡眠方案。目前SMART-C和HS初步用于临床实践，其接纳度、认可度以及临床疗效方面均取得了令人满意的结果，进一步的研究以及实践正在紧锣密鼓的开展中，希望通过更加科学严谨的实验来验证疗效，为广大患者以及临床工作者提供更加有力的证据，为其提供一套安全有效的进行压力管理、改善睡眠质量的方法。

[1]Korte S M, Koolhaas J M, Wingfield J C, et al.The Darwinian concept of stress: benefits of allostasis and costs of allostatic load and the trade-offs in health and disease.[J].Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2005, 29(1):3-38.

[2]Joe robinson.Three-Quarters of Your Doctor Bills Are Because of This[Internet]:The huffington post; 2013[The Huffington Post]，http://www.huffingtonpost.com/joe-robinson/stress-and-health_b_3313606.html.2013-05-22.

[3]Herbert Benson and Miriam Z.Klipper.The relaxation response(updated and expanded)[M].New York：People′s Medical Publishing HouseHarperCollins Publishers Inc.; 2001.

[4]Arias A J, Steinberg K, Banga A, et al.Systematic review of the efficacy of meditation techniques as treatments for medical illness[J].Journal of Alternative & Complementary Medicine, 2006, 12(8):817-832.

[5]Astin J A, Shapiro S L, Eisenberg D M, et al.Mind-body medicine: state of the science, implications for practice.[J].Journal of the American Board of Family Practice, 2003, 16(2):131.

[6]Wang F, Eun-Kyoung L O, Feng F, et al.The effect of meditative movement on sleep quality: A systematic review[J].Sleep Medicine Reviews, 2016, 30:43-52.

[7]Cannon，Walter.Wisdom of the Body[M].United States：W.W.Norton & Company;1932.

[8]Benson，H.，J.F.Beary，and M.P.Carol，The relaxation response[J].Psychiatry，1974.37(1)：37-46.

[9]Dusek J A, Hibberd P L, Buczynski B, et al.Stress management versus lifestyle modification on systolic hypertension and medication elimination: a randomized trial[J].Journal of Alternative & Complementary Medicine, 2008, 14(2):129-138.

[10]Yeung A, Slipp L E, Niles H, et al.Effectiveness of the relaxation response-based group intervention for treating depressed chinese american immigrants: a pilot study.[J].International Journal of Environmental Research & Public Health, 2014, 11(9):9186-9201.

A Brief Introduction about Stress Management and Resiliency Training Program to the Chinese Population and the Subprogram Healthy Sleep

Wang Fang1,Herbert Benson2,Gregory L.Fricchione2,John W.Denninger2
(1SleepandPsychologicalDepartmentGuang′anMenHospital,ChinaAcademyofChinesemedicalScience,Beijing, 100053； 2Benson-HenryInstituteforMindBodyMedicineatMassachusettsGeneralHospital，Boston，02114)

There are several definitions of stress.Stress-related disorders are broad.Stress management has close relationship with mind body medicine.The discover of stress response and relaxation response provided evidence for application of mind body intervention on stress management.Dr.Benson who leads a team in Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine at Massachusetts General Hospital has been doing clinical work and scientific research about using mind body approaches to manage stress.The Stress Management and Resiliency Training Program(SMART), which carried out by Dr.Benson and his colleagues targets in stress-related symptoms and disorders.Completing two-year training program for postdoctoral fellows in Benson-Henry Institute, considering the cultural differences between the United States of America and China, Dr.Fang Wang made a stress management and resiliency training program(SMART-C) and several sub-programs, such as healthy sleep(HS) for the Chinese population, based on her clinical practice.These programs have been applied clinically.Certain good results were obtained.

Mind Body Medicine; Stress Management; Sleep Quality

王芳(1980—)，女，蒙古族，北京，医学博士，主治医师，中医心理学、睡眠医学、心身医学专业，E-mail:vision_wf@126.com

R338.63；R395.5

A

2095-7130(2017)02-072-075