负压引流技术在小肠瘘术后再发肠瘘伴会阴部感染患者的护理

张 娅，龙 莹，王 琴，陈双莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都军区总医院普外中心胃肠病区，四川 成都 610083）

负压引流技术在小肠瘘术后再发肠瘘伴会阴部感染患者的护理

张 娅，龙 莹，王 琴，陈双莉，覃 橡，李思蘭

（四川省成都军区总医院普外中心胃肠病区，四川 成都 610083）

总结1例老年男性因直肠癌Miles术后发生小肠瘘伴会阴部感染而二次手术后再发肠瘘的护理经验。护理要点：针对患者复杂的瘘口情况，全面评估，应用负压封闭引流技术，新的营养支持理念，肠瘘患者皮肤浸渍的管理，系统的护理方法，历时约2月瘘口愈合出院。

直肠癌；肠瘘；负压引流；护理

大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国随着经济发展，饮食习惯的改变，其发病率日渐增高，已跃居3～4位，距肛门7 cm以内直肠癌需行经腹会阴联合根治术（abdominal perineal resection，APR），而直肠癌经腹会阴联合切除术后，会阴部往往留有较大腔隙，骶前积液，感染和引流不畅等局部并发症发生率高，会阴切口不易愈合，尤其是术前接受放化疗患者。而临床上吻合口瘘和肠瘘都是消化道术后严重的并发症，瘘的主要危害是消化液对腹腔组织及裸露血管的腐蚀，如不及时处理可造成水电解质和酸碱平衡失调，营养代谢紊乱，腹腔内感染和大出血等并发症，甚至可导致患者死亡。大量消化液刺激局部皮肤使伤口难以自愈，给患者造成极大痛苦。肠外瘘一旦发生，有效引流瘘出物，是控制感染防治腹腔脓毒症治愈肠瘘的重要环节。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一项创面治疗的新技术，它是将可调控的负压持续或间断的模式均匀的作用与创面，同时以封闭性贴膜维持局部密闭的环境，利用负压的机械和生物学效应以及贴膜的密闭作用来促进创面愈合。本案例将负压封闭引流技术理念应用于肠瘘患者多个瘘口渗出的持续负压引流通过系统化的治疗护理方案，个体化的营养支持，瘘口及会阴部皮肤浸渍的护理取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

患者男，78岁，因直肠癌放化疗后2年，直肠癌腹会阴联合根治术后1月，肠瘘伴会阴部感染半月余入院。患者于Miles术后第9天出现会阴切口感染，感染逐渐加重并向盆腔蔓延，于第15天会阴部流出肠液，小肠瘘形成。患者未进一步治疗再次入院。查体：神志清楚、营养差，体温36.6℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压118/64 mmhg，身高162 cm，体重51 kg，体表面积1.49 m2，体重指数19.4。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，会阴切口感染并全层裂开，会阴可见一直径为3 cm瘘口，瘘口可见黄色分泌物流出，臀周皮肤腐蚀严重。见图1.实验室检查：血红蛋白64 g/L，白细胞计数3.09 ×109/L，白蛋白30.17 g/L，血钾3.16 mmol/L，葡萄糖7.43 mmol/L，积极完善相关检查，排除禁忌，全麻下行小肠部份切除术、会阴部清创术，术后给予抗感染、营养支持治疗、于术后第5天右下腹引流管口溢出少许黄色肠液，出现小肠吻合口瘘。给与持续有效自制双套管负压吸引，营养支持，抗感染，保肝，纠正低蛋白，输血、平衡电解质，免疫调节等保守治疗，密切观察引流情况，监测生命体征变化及实验室检查结果，每日评估患者现存护理问题，加强患者皮肤浸渍护理和心里护理，治疗2月患者痊愈出院。

2 护 理

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估

患者高龄，病程长，病情复杂，伴有贫血和低蛋白血症，体重指数19.4，营养状况差，营养评分≥3分，属于高危。

2.1.2 局部评估

2.1.2.1 腹部情况

腹部平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，左下腹肠造口黏膜红润周围皮肤完好，接两件式造口袋固定妥善，袋中见少许黄色粪便，腹部正中见一长约7 cm手术切口，切口下方及右侧腹腔引流管处持续有黄色肠液流出最多时约1500 mL，瘘口周围皮肤发红，腐蚀严重。

2.1.2.2 会阴会阴部切口清创缝合，放置引流管一根，切口周围渗液明显，会阴及臀周皮肤浸渍严重，皮温较高，有破皮伴感染。

2.2 护理方法

2.2.1 持续自制双套管负压引流

患者每日腹部及会阴部瘘液共约2000 mL，大量的肠液渗出必须予以有效的负压吸引装置来收集肠液。方法：正确准备好墙式负压（港通公司）连接好一次性负压器引流软袋容量2000 ml/个。自制双Y型多功能引流管，第一个Y型a开口放于切口下方瘘口处，b开口放于切口右侧腹腔引流管瘘口处，第二个Y型管a开口放置于会阴部瘘口处，b开口与腹部Y型管c开口合并连接。第二个Y型管C开口加长延伸连接于负压引流瓶上，既保证充分的引流，收集瘘液，也解决了病房墙式负压利用问题，将负压恒定在0.01～0.02 mpa，（10～20 kpa）持续引流，引流通畅时能听到“咝咝”声，使用导管固定翼妥善固定引流管道，保持引流畅通畅，防止管道滑脱，12 h更换一次负压引流袋，记录引流液的颜色、性质、量。有效的负压持续吸引可防止瘘液渗出加重皮肤腐蚀。将瘘出的肠液及时清除，达到控制感染促进瘘口自愈或达到稳定状态。患者肠瘘逐渐愈合，无明显瘘液后停止负压引流。

2.2.2 瘘口周围皮肤的护理

方法及材料：每日4次换药，使用一次性换药碗，倒入灭菌用水，棉球清洗瘘口周围渗出肠液及会阴皮肤浸渍处，清洗完待干，使用造口护肤粉（康乐保）喷洒于皮肤表面，待吸收1分钟后，用棉签头扫去多余粉末，再使用生物流体敷料（爱贝乐）喷撒形成保护膜形成皮肤保护屏障，腹壁皮肤贴多爱肤超薄敷料隔断肠液对皮肤的直接腐蚀，有效减轻患者疼痛，会阴及腹部使用红外线烤灯照射，每日2次，每次15 min，保证瘘口周围皮肤干燥。

2.2.3 营养支持的护理

患者因饮食限制较为严格一旦确诊出现肠瘘在内环境及生命体征稳定后，早期（3～5天）即应用全胃肠外营养支持（TPN）同时应用质子泵抑制剂及生长抑素，1～2 w，待每天引流量小于100 mL时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10天左右，并根据患者肠道情况逐渐过度到肠内营养。

护理的另一关键是肠外和肠内营养应用的护理，因此类患者在早期多采取肠外营养支持，此时应注意加强对静脉穿刺部位的护理，并注意检测血糖、电解质的检测，并预防代谢紊乱，在治疗后期多采用肠内营养支持，此时应注意除对肠内营养导管的护理外，尚应注意肠内营养导致的恶心、呕吐、吸入性肺炎腹胀等护理，以及肠内营养导致的渗出液增多的处理。

患者治疗期间共置入中心静脉导管3次，间隔周期为15天更换置管部位，预防感染，保证中心静脉高营养给入通道的安全，早期予以质子泵抑制剂注射用奥美拉唑42.6 mg每日2次，持续4天；术后第二天予以脂肪乳氨基酸17葡萄糖注射液（卡文）1440 mL加入50%葡萄糖注射液60 mL、胰岛素20 iu、10%氯化钾注射液40 mL每日1次，持续27天，卡文静脉滴注时间必须输12 h以上，但不超过24 h，保证静脉高营养安全。第28天患者肠功能得到改善，改肠内营养剂予以肠内营养混悬液TPF-D（伊力佳）500 mL，肠内营养粉剂（TP）[安素粉]分次交替口服，此两种营养制剂患者口感耐受好，营养全面，能够保证机体营养状况稳定。

2.3 加强心里疏导

由于肠瘘患者持续负压吸引，情绪波动大。护士向患者耐心解释病情，多增加巡视病房时间，在床旁与患者沟通交流，每日评估患者现存护理问题，制定相应护理方案，立即予以解决，使其感到护理人员的关爱无处不在，温暖的鼓励语言，能增加战胜疾病的信心。

3 小 结

正确的评估患者情况，了解掌握患者情况制定相应护理计划及目标，利用负压引流技术，安全有效减少瘘液渗出控制感染，加速创面愈合，个体化的营养支持，由全肠外营养向肠内营养过渡，保证机体消耗补充，对抗肠瘘病人渗出量大，严重体质消耗问题。浸渍皮肤的护理方法有效减轻病人疼痛不适，减轻浸渍性皮炎和粪水性皮炎加重。系统的护理策略正确的执行医嘱，并评估评价效果，为医生提供患者第一时间出现的情况，及时调整改变治疗方案，加速病人康复，优质的心里护理有效良好的心里沟通疏导增加病人战胜疾病的毅力和康复信心，此病人历时58天，治愈出院。

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本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.07.197.02