PICC拔管困难的可能原因分析及预防措施

原瑞霞，乔 璐

（临汾市人民医院肿瘤科，山西 临汾 041000）

PICC拔管困难的可能原因分析及预防措施

原瑞霞，乔 璐

（临汾市人民医院肿瘤科，山西 临汾 041000）

经外周静脉穿刺中心静脉置管；插管困难原因；预防措施

临床上经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，使导管直达上腔静脉，避免化疗药物或对血管刺激性强的药物与手臂静脉丛的直接接触，以降低对外周血管的刺激。PICC置管技术，有效地改善了经外周静脉输液技术。其具有一次置管成功率高、节省人力和时间、并发症少、操作简单安全、不需要缝针、不限制患者臂部活动、患者痛苦时间短等优点，因而在临床上得到广泛应用，尤其受到肿瘤患者的欢迎[1]。PICC置管技术在临床的广泛应用，会出现拔管困难等现象，给患者造成一定的伤害，因此，对PICC拔管困难的可能原因及预防措施进行分析，现将有关情况总结报道如下。

1 一般资料

1.1 案例一

患者冯XX，女，45岁，右乳癌术后4年余，全身多发转移1年余，2016年4月22日在B超引导下经左贵要静脉行PICC置管术，采用美国巴德公司单腔三向瓣膜管，型号：4 Fr，置入长度44 cm，胸部x线检查示PICC管头端位于第三前肋。2017年1月12日，患者放弃治疗，遵医嘱拔除PICC导管，患者取平卧位，左上肢外展90度，常规消毒后，嘱患者放松，缓慢拔管，拔出2cm后出现拔管困难，稍用力感觉有阻力，难以拔出，询问患者无胸闷不适感，未强行拔管。与医生沟通并征得家属同意后，对患者进行X线检查，排除导管异位及导管是否与血管壁黏连等状况后，高度怀疑血管痉挛导致拔管困难，安抚患者，同时用温毛巾湿敷患侧手臂，减轻血管痉挛；常规消毒后顺利拔管。

1.2 案例二

患者曹XX，女，58岁，左乳癌术后。拟行化疗，2016年8月9号经右贵要静脉行PICC置管术，采用美国巴德公司单腔三向瓣膜管，型号：4Fr，置入长度45cm，胸部x线检查示PICC管头端位于第三前肋。2017年1月12号患者化疗结束，遵医嘱拔除PICC导管，当PICC导管拔至10cm处出现拔管困难。予温毛巾湿敷患侧手臂，减轻血管痉挛，常规消毒后顺利拔管。

2 原因及措施分析

2.1 原因

2.1.1 静脉炎

静脉炎即沿静脉走形的，呈红色或白色条索状的血管炎症表现，主要临床表现为红肿热痛及功能障碍。穿刺置管时若操作者进针角度小，用力进针可造成血管损伤，加上患者机体免疫力下降，对静脉壁损伤的修复能力降低，机械性损伤血管内膜，药物的化学刺激致血管内皮增生，静脉瓣炎症、肿胀致静脉管腔狭窄，拔管时有阻力感[2]。

2.1.2 感染

主要原因是穿刺、维护过程中没有严格遵守无菌技术操作，主要表现为局部或全身组织发生肿胀硬结，伴有或不伴有发热、蜂窝织炎等症状。

2.1.3 留置时间过长

PICC管留置时间目前尚无统一定论。导管在患者静脉内留置时间过长与静脉壁粘连可以引起拔管困难[3]。

2.1.4 血管痉挛和血管收缩

正常拔管时，患者由于精神过度紧张、焦虑、恐惧可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩。当出现拔管困难时，会增加病人的紧张情绪，以及造成一定程度的不适感或疼痛，从而增加血管的痉挛和进一步的收缩，增加拔管难度[4]。

2.1.5 血栓和纤维蛋白鞘形成

肿瘤患者的血液黏稠度较高，血流缓慢，在血管内皮损伤的情况下，更易启动凝血机制[5]。完整的纤维蛋白鞘形成后，中心静脉导管会出现阀门式的表现，即往导管内推注液体相对容易，但回抽液体则比较困难。在纤维蛋白鞘形成后的1～2周很少会导致导管功能障碍，平均置管15周后可引起导管功能障碍[6]。

2.1.6 导管异位

导管异位主要是由于血管因素、血流动力学因素或上腔静脉压力增高等因素，导致PICC导管不在其固有位置，而异位于颈内静脉、腋静脉等处发生弯曲反折，容易发生拔管困难，在X线摄片下可证实。

2.1.7 导管与血管内膜黏连

可遵医嘱在超声下再次拔除导管，拔管过程中观察随着导管的移动，相应的血管有没有被牵拉，若有相应的血管被牵拉，则考虑导管与血管内膜可能存在粘连，导致拔管困难。

2.2 预防措施

2.2.1 避免血管痉挛和血管收缩

在置管前向患者及家属讲解PICC置管的重要性、适应症、禁忌症、并发症以及带管时间，置管及带管期间的注意事项，取得患者及家属的同意，并签署相关文件。拔管时，再次向患者及家属讲解相关知识，同时嘱患者放松心情，勿紧张以免引起血管痉挛和血管收缩导致拔管困难。也可提前进行置管上臂的湿热敷及按摩，促进血流使血管充盈，降低血管痉挛，使导管拔除更容易。

2.2.2 降低静脉炎及感染的发生

置管前，测量患者的臂围，并做好相关记录，以利于置管后观察臂围变化，从而判断局部组织是否发生感染。PICC置管期间及置管后维护时均应严格执行无菌技术操作流程。置管后立即于穿刺部位上方粘贴水胶体透明敷料，以预防静脉炎。若有静脉炎发生倾向，需立即抬高患者手臂，对患肢活动进行严格限制，遵医嘱通过降低液体输入浓度的方式进行处理[7]。另一方面与其主治医生沟通，遵医嘱输注抗生素，控制静脉炎或感染的发生及发展。

2.2.3 预防血栓及纤维蛋白鞘的形成

置管后嘱患者置管侧的上肢不要过度活动，每天进行规律的握拳运动，尽量避免提重物、剧烈运动增加血栓形成；也要避免置管侧肢体受压。乳腺癌术后置入PICC患者，术后2周给予康复操锻炼，预防静脉血栓的形成,可提高PICC拔管成功率[8]。护理人员需要严格掌握正确的冲封管技术，每次液体输注结束后用生理盐水10 mL进行冲管，并正压封管。若患者输注高浓度液体或输注血制品，需用生理盐水将PICC导管完全冲洗干净后方可封管。治疗间歇期每7天冲封管1次，需要用生理盐水10 mL进行冲管，并用10 U/mL肝素盐水正压封管。

2.2.4 预防导管异位

置管后，记录导管长度及外露长度，定时检查，如有异常及时处理。同时对患者及家属做好健康宣教，置管侧肢体不能过度活动。维护期间一定要将导管妥善固定，以防异位及脱出。

3 小 结

通过此次案例我们总结出，PICC在置管时一要严格遵守各项操作规程，特别是在带管期间做好康复锻炼与术后维护，这就需要护士与患者共同努力，认真履行各项预防措施，以降低导管拔除困难的发生率。

[1] 东文霞.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液患者中的应用比较[J]．中华护理杂志,2003,38(1):31.

[2] 蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J].护理学杂志,2004,19(14):79-81.

[3] 鲁林花,孔月华,徐海珍.经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策[J].解放军护理杂志,2015,32(6):55.

[4] 安素才.心脏介入术后并发血管迷走神经反射的护理[J].中国医药指南,2009,7(1):126-127.

[5] 杨学红,武慧君,郭 云.1例PICC置管后血栓形成的原因分析[J].护理学报,2009,16(1):479-480.

[6] 赵丽萍,王文丽,夏春芳,等.中心静脉导管相关性纤维蛋白鞘预防和治疗进展[J].中国现代医学杂志,2012,22(18):61-65.

[7] 隗合棉.肿瘤化疗患者PICC置管后并发症分析及相关护理措施[J].医学信息,2016,29(18):259

[8] 解丽娟,王开慧,韩 玲,等.康复操预防乳腺癌术后患者PICC拔管困难的效果观察[J]护理学报,2015,22(5):58-60.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.17.191.02