一例食管癌术后吻合口瘘的护理体会

温桂林，黄运莲

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510000）

食管癌是一种多中心性的肿瘤，容易呈多灶性及跳跃式转移。选择三切口手术术野显露清楚，能有效地清除沿食管纵轴呈区域、双向、连续或跳跃式的颈、胸、腹部淋巴结。预防并发症，术后护理非常重要。胸内吻合口瘘是术后最严重的并发症，目前，虽采用手术和保守治疗，但其病死率仍较高，是术后死亡最常见原因。护士工作中需严密观察病情，及早干预。食管癌术后吻合口瘘的发生危害性大，保持有效的胸腔冲洗和引流是治疗吻合口瘘的主要措施[1]，同时要加强营养，抗感染，促进吻合口瘘的愈合。

1 病历介绍

患者，男，59岁，2014年8月12日入院，外院颈部肿物活检提示：食管鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移。诊断：食管癌。完善各项相关检查及术前准备，于8月21日行上段食管癌根治+管状胃成形+管状胃代食道+空肠造瘘术，术后予抗炎、止痛、制酸、营养、提高免疫力等对症治疗。术后第8天行食道造影未见异常，进食流质及香蕉后突然出现呼吸急促，心率增快，反复咳嗽咳痰，经口吸出食物残渣，嘱禁食，停留胃管行胃肠减压。B超引导下在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，留置胸腔冲洗管及上、下胸腔引流管接水封瓶持续接负压吸引,胸腔引流管引出食物残渣，引流液呈乳糜状。予生理盐水1500～2500 mLQd持续胸腔冲洗,积极抗感染，加强营养等对症治疗。一个月后，患者病情稳定，已拔除胃管，行食道造影，提示吻合口瘘已愈合，胸腔引流管引出少量澄清的液体，已经下地行走。患者总住院时间80天。

2 护理体会

2.1 病情观察

严密监测体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度的变化,与术后进行对比。注意控制输液量和输液速度,同时注意观察患者有无胸背部疼痛及引流液的颜色、量、性质的变化。

2.2 呼吸道的护理

2.2.1 呼吸功能锻炼

严密观察生命体征的变化，保持呼吸道的通畅至关重要，患者呼吸急促，给予持续中流量吸氧，摇高床头，协助患者半卧位，予雾化吸入，鼓励并指导患者深呼吸运动、有效咳嗽咳痰的方法，必要时吸痰。指导吹气球，使用呼吸训练器，促进肺复张。

2.2.2 吸痰护理

患者痰液较多，不易咳出，必要时予吸痰。操作前向患者和家属解释清楚吸痰的意义，以取得配合。护士先协助拍背，指导患者咳嗽咳痰，吸痰前必须调高氧流量，吸痰时动作宜轻柔，考虑到患者行食管癌术后，吸痰深度比平常要浅一些，＜10 cm，压力不宜过大，旋转向上提拉，痰多粘稠处稍作为停留，一次吸痰时间＜15 s，尽量避免损伤粘膜。同时注意观察生命体征的变化。

2.2.3 留取痰培养

咳痰或者吸痰时留取痰培养及药敏试验，选择敏感抗生素使用，操作时注意无菌操作。定期复查。

2.3 胸腔冲洗的护理

2.3.1 引流液的观察

保持有效的胸腔冲洗和引流是治疗吻合口瘘的重要措施。在病情允许的情况下，协助患者半卧位，有利于引流，护士应密切观察水柱波动情况及胸腔引流液的性质、颜色、量及速度，并正确记录。每天更换胸腔引流水封瓶，操作时严格无菌操作。

2.3.2 有效胸腔冲洗

冲洗时观察患者的呼吸频率和脉率,再结合叩击背部,使附着于胸壁的脓苔受到冲击而脱落,随冲洗液而引出体外[2]。生理盐水冲洗时使用输液泵匀速控制冲洗速度，避免过慢或过快。同时观察患者生命体征的变化。一般水柱波动幅度为4～6 cm，如水柱不波动，可能发生引流管堵塞或扭曲；如水柱波动范围过大，则应考虑肺复张不佳，应及时报告医生[3]。护士要多指导患者及家属不要随意调节胸腔冲洗的速度，保持管道通畅。患者若出现呼吸急促，胸闷，心率快，血压升高，血氧饱和度下降，则应暂停冲洗，通知医生诊视，待患者病情稳定医生评估后再作决定是否继续冲洗。及时行胸腔引流液细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素，定期复查血象，积极有效地控制感染。

2.3.3 保持管道固定、通畅

护士应定时挤捏胸腔引流管,使用3M胶布高举平台法固定管道，保持固定良好，防止脱管，保持冲洗引流通畅。

2.4 胃肠减压的护理

有效的胃肠减压对减轻吻合口的张力，改善吻合口血供，促进吻合口愈合至关重要[4]。患者禁食，护士向患者及家属解释胃肠减压的重要性，防止意外拔管，取得患者及家属的配合。严密观察胃管引流液的颜色，性质，量的变化并记录。每天行口腔护理Bid。予漱口液漱口,增加患者口腔舒适度。

2.5 营养支持

该患者比较消瘦，按医嘱予静脉高营养，俗称“三升袋营养液”。此外，经空肠造瘘管注入流质，优点：经济、实惠。家属可自行配制高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质，营养液温度保持在38℃～40℃。由护士向家属及患者进行空肠造瘘管饲技术指导与示范，教会家属从空肠造瘘管打入配置好的营养液。如果患者出现腹胀、腹泻、腹痛，要暂停管饲，及时通知医生诊视、处理。由于患者是禁食，应定时监测患者的四段指尖血糖，了解血糖变化。还要定期抽血复查血细胞分析、急诊生化A、肝功生化、肾功生化，了解肝、肾功能、电解质变化。

3 小 结

综上所述，吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症，病死率在38.1%～53.6%[5]。及早发现，予胸腔冲洗，胃肠减压，多方营养支持，积极抗感染等对症治疗，能有效控制病情，促进瘘口愈合。给患者更多的人文关怀，能让患者建立战胜疾病的信心，积极配合治疗，提高患者满意度，提高生活质量。

[1]刘丽华,周慧娟,董自立.食管癌术后胸部型吻合口瘘的观察与护理[J].实用护理杂志.1999,15(3):25.

[2]张海生,孙 强,马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志.2003,38(2):125-126.

[3]乡杰卿,林哓英,辛明珠.食管癌术后吻合口瘘的原因分析及护理[J].中囯护理管理.2013,8(13増刊):137-139.

[4]熊红霞.食管癌术后吻合口瘘的护理体会[J].中国医疗前沿.2013,8(1):104.

[5]陈明耀,许金良.胸部肿瘤外科学[M].郑州.河南医科大学出版社:2000,251.