个案管理模式在体外循环心脏手术患者中的应用

韦美爱，韦文葵，韦孟扣，韦 曼，谭媛宵

（广西河池市金城江区人民医院，广西 河池 547000）

个案管理模式在体外循环心脏手术患者中的应用

韦美爱，韦文葵，韦孟扣，韦 曼，谭媛宵

（广西河池市金城江区人民医院，广西 河池 547000）

我院护理团队对体外循环手术患者建立个案管理模式，即以个案管理护士为主导的多科多专业合作的综合模式，在接受体外循环手术患者的每一个治疗阶段，个案管理护士根据不同阶段的护理要求及职责进行“路径式”的服务模式，为患者及家属提供连续性、整体性、专业化和个性化的护理服务，旨在及时识别和消除患者风险，确保护理安全，提高护理服务满意度，促进患者康复。

个案管理；体外循环；护理

体外循环手术具有风险高，对围手术期护理要求精细度高等特点，患者术后康复情况与护士的护理水平密切相关[1]。个案管理作为灵活、系统、合作的一种新型管理性照护模式，集评估、计划、服务、协调和监控为一体[2]，正倍受着国内、外各临床护理工作领域学者们的关注，个案管理者对所关注的个案提供连续的支持和照顾[3]，更加切合“以病人为中心”的优质护理服务宗旨。我院对实施体外循环手术患者采用多科多专业合作的个案管理模式进行照护和管理，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2016年12月我院收治的行体外循环手术患者17例作为研究对象，其中男6例，女11例，年龄3～58岁，年龄＜7岁7例，≥18岁10例，平均年龄（20.67±11.16）岁。病例手术情况：房间隔缺损修补2例，室间隔缺损修补5例，二尖瓣置换2例，三尖瓣成形2例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换1例，主动脉瓣置换+三尖瓣成形+卵圆孔修补1例，主动脉瓣置换+三尖瓣成形1例，心包松解1例，二尖瓣置换+三尖瓣成形1例。17例患者均在体外循环下行进行手术，体外循环时间38～92 min。

1.2 个案管理方法

1.2.1 成立个案管理小组

由6名个案管理护士组成，小组所有成员为N2级或以上护士，均具备心胸外科、ICU的工作经验及熟知工作流程。由大外科护士长担任组长，负责制订计划及团队的管理，副组长由心胸外科护士长担任，负责个案管理护士的培训及对患者进行全程的协调和随访，2名ICU护士负责术后危重期的管理，2名心胸外科护士负责术前指导及术后康复期管理。

1.2.2 个案管理小组工作方案

小组个案管理护士参与病例的术前讨论，根据患者情况组织制定个性化管理方案，包括术前管理、术后ICU监护管理、康复期管理及出院随访四个阶段，每个阶段由小组相应的责任护士落实实施综合性干预。

1.2.3 小组各成员职责

1.2.3.1 组长职责

负责组织拟定个案护理计划，协调患者围手术的护理管理工作，包括：①协助并参加病例讨论，根据患者情况组织制定个案护理计划，合理分配人力。②负责培训个案管理护士，督导各阶段责任护士按计划对个案实施干项。③总结分析个案管理实施过短中存在的缺陷和不足，督查责任护士落实整改，进行质量持续改进；了解专科发展动态，并引导和培训护士；④组织落实患者出院追踪随访，指导患者服用华法林及健康的生活方式等。

1.2.3.2 心胸外科责任护士职责

围绕术前支持和术后康复支持进行。①术前全面评估患者，包括生理状态、营养状况、是否存在感染、患者心理状态及应对能力、家庭社会支持等，并有针对性的指导和处置。②术前支持治疗，包括遵医嘱合理使用抗生素、其他对症支持如营养、预防感冒、改善患者术前缺氧症状、满足患者术前的心理需求等。③指导患者术前呼吸功能训练（包括深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸、吹气球训练等）及体能训练。④术后落实实施个案相关治疗及护理，并根据患者病情及耐受情况引导病人早期进行呼吸功能锻炼及体能训练，逐渐增加强度，过程循序渐进。

1.2.3.3 ICU专科护士职责

围绕患者术后危重症期护理工作进行。①独立单间安置病人，同时多台手术或无单间条件下尽量集中安置，并相对远离同室感染患者。②生命体征及血流动力学监测。③完成临床治疗及护理。④监测和预防术后早期并发症如换瓣者易并发房或室性心律失常，密切监测心率；体外循环由于肝素化和凝血因子的破坏，术后易并发渗血或大出血（＞200 ml/h；＞1500 ml/24h）[4]，观察纵隔、心包引流管的引流情况；定期挤压引流管，保持引流通畅，防止心包堵塞。早期督促患者做抬高下肢、蹬腿运动等，预防下肢静脉血栓；配合医师积极维护心功能，防止低心排血量综合征（心指数＜2.5 ml/m2）[4]发生；⑤经历麻醉、低温、体外循环的患者尤其是年长患者，肺部经缺血再灌注反应，易出现间质性肺水肿，加上气管插管，气道分泌物和气道阻力增加[5]，因此肺部感染也是体外循环术后并发症之一，责任护士加强气道管理，保持气道通畅，术后尽早拔除气管插管导管。

1.3 评价指标

①患者围手术期并发症发生情况，记录并发症发生例数；②患者对护理服务的满意度评价，采用我院统一制定的出院患者满意度调查表，包括医护人员服务态度、技术水平、对患者关心程度、健康教育指导四个维度，每个维度占25分，总分100分，得分越高满意度越好，患者出院时发放调查表，结果与心胸外科同期其他出院患者满意度比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症发生情况

发生心律失常6例占35.29%，其中偶发室性早搏3例和房性早搏2例，患者无自觉症状，嘱卧床休息，给予吸氧处理后消除；1例快速型房颤患者自觉胸闷、心悸，予以卧床休息、吸氧及遵医嘱使用胺碘酮对症处理后转律。发生肺部感染2例占11.76%，致病菌均为肺炎克雷伯菌，应用抗生素后肺炎治愈。术后并发症共计8例占47.05%，均能在早期及时识别并做了有效的应对。

2.2 患者服务满意度情况（见表1）

表1 体外循环心脏手术患者与心胸外科同期出院患者护理服务满意度比较（，分）

组别 n 服务态度 技术水平 护患沟通 健康指导 总分体外循环患者 17 24.32±1.96 23.87±2.78 24.46±2.44 24.53±4.14 97.56±5.97其他患者 426 22.72±3.11 21.62±2.60 22.43±3.58 22.43±2.73 90.78±8..76 t 2.103 2.474 2.315 3.039 3.160 P 0.036 0.043 0.021 0.003 0.002

3 讨 论

3.1 对体外循环心脏手术患者实施个案管理的意义

个案管理作为一种新型管理模式被引入国内，其宗旨是为个案提供无缝隙、持续、高品质的照护服务[6]。体外循环心脏手术存在步骤繁锁、手术风险大、术后护理精细度要求高等特点，需要多专科合作，须具备多专科综合知识的医护团队去共同协作完成，正是应运了个案管理这一理念。我国尤其是大陆地区个案管理起步较晚，近年来开始运用在慢性病和癌症方面[7]，我们尝试着在专科领域内引用，通过实施个案管理模式，为患者提供专业的、精细化的护理服务，各阶段责任护士合理分工，各尽其责，共同协作完成患者围手术期的管理，患者倍感受重视，遵医行为好，满意度高。表1显示，体外循环心脏手术患者对护理服务满意度明显高于心胸外科同期出院患者；个案小组成员经过系统的培训及合理的分工，“路径式”地为患者提供专业的、个性化的护理，同时我们建立了“以患者为中心”的相互协作，多专业合作的护理服务模式，并将推广应用于临床其他护理领域；不同阶段的个案管理护士按既定的计划对患者落实实施无缝隙的观察与护理，及时识别患者安全风险，本组17例患者术后并发心律失常6例，肺部感染2例，均能早期识别并及时对症处理，患者室早和房早消除，房颤转律，肺炎治愈。有学者研究统计[8]，心律失常在瓣膜置换术后占74%，本组瓣膜置换术患者术后心律失常发生率60%（17例患者有10例实施了瓣膜置换术，6例术后并发心律失常），17例患者出院后全部随访，术前症状改善或消除，3例需终生服用华法林抗凝治疗的患者均能按要求服药，所有患者均能正常应对日常生活。

3.2 体外循环心脏手术患者临床护理中存在的问题及对策

我院为县级二级甲等综合医院，于2015年11月28日启动开展体外循环心脏手术，在上级专家教授指导下共计开展了17例，病例少，临床护理实践不够，护理经验不足。术后并发肺炎2例，年龄＜4岁的患儿1例，由于患儿哭闹，术后三天极少喝水，不咳嗽，家属不允许拍背和吸痰；1例为早期开展的术前管理中未重视呼吸功能训练，导致患者术后咳痰意愿差，经过反复宣教，患者能够配合，同时加强排痰，遵医嘱使用抗生素后肺炎治愈。提示我们在个案管理实施过程中，应根据不同患者、不同阶段患者所处的状态完善其管理方案。

综上所述，应用个案管理模式对体外循环心脏手术患者围手术期进行管理，患者依从性好，术后风险识别及时，患者对护理服务满意度高。通过建立路径式管理方案，个案小组成员合理分工，职责明确，在每个阶段实施路径式护理，最终改善患者的治疗结局，促进患者康复。

[1] 高文婷.快速康复外科理念在心脏外科手术护理中的应用[J].护士进修杂志,2015,2(30):175.

[2] 吴 平.个案管理护理模式概述[J].国际精神病学杂志,2012,(7): 128-130.

[3] Eymin G,Zuleta J.Hospital case management.Rev Medchil,2013, 14(11):1434-1440.

[4] 李 俊,杨 敏,张 伸.临床外周灌注参数对心脏外科术后早期并发症的预测意义[J].岭南心血管病杂志,2016,5(22):566-568.

[5] 肖 娟,刘 梅,肖颖彬.体外循环心脏手术后肺损伤的防治策略[J].局解手术学杂志,2012,21(1):05-05.

[6] 林丽英,黎国洪.建构肿瘤个案管理照护模式实务介绍[J].荣总护理,2013,30(1):53-58.

[7] 张 男,方 琼,关蓓雯,等.乳腺癌个案管理模式的临床实践与效果[J].护理管理杂志,2013,13(2):113-114.

[8] 倪叶彬,王丽雅.心脏瓣膜置换术后预防心律失常的观察与护理[J].上海护理,2016,1(16):55-56.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.05.146.02