胰周冲洗引流对感染性胰腺坏死术后早期炎症反应的影响

金建光，马鹏飞，陈 望，张晓辉，孟元普，褚智杰

·临床医学·

胰周冲洗引流对感染性胰腺坏死术后早期炎症反应的影响

金建光，马鹏飞，陈 望，张晓辉，孟元普，褚智杰

目的 探讨通畅的胰周冲洗引流对感染性胰腺坏死(IPN)患者术后早期炎症反应的影响。方法 对河南科技大学第一附属医院肝胆外科2013年1月至2016年8月手术治疗的感染性胰腺坏死20例患者进行临床研究。根据术后胰周引流管是否通畅分为引流通畅组(A组)和引流不畅组(B组)。比较两组术后1周的外周血IL-6水平、CRP水平和白细胞计数。结果 A组术后IL-6在1、12、24 h时持续升高，术后2～7 d逐渐下降。B组术后1 h～2 d IL-6持续升高，术后3 d开始下降。A组IL-6水平在术后2、3、7 d时低于B组同期水平(P<0.05)。术后1周内两组CRP水平均呈下降状态，术后7 d时A组CRP水平低于B组同期水平(P<0.05)。两组术后1周内WBC计数均逐渐下降，术后7 d时A组WBC计数低于B组同期水平(P<0.01)。结论 通畅的胰周冲洗引流能减轻感染性胰腺坏死术后早期的炎症反应。

感染性胰腺坏死；冲洗；引流；术后；炎症反应

感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性胰腺炎中的重症类型，在穿刺引流效果欠佳时需手术清除坏死组织[1]，并常规给予胰周引流。有关术后胰周引流效果与术后并发症方面的研究较多[2-5]，有关胰周引流与术后炎症反应的临床研究很少。本研究旨在探讨通畅的胰周冲洗引流能否减轻IPN术后早期的炎症反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年8月河南科技大学第一附属医院肝胆外科收治的IPN手术患者20例作为研究对象。其中男9例，女11例；年龄(55.00±12.70)岁；胆源性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎4例，高脂性或其他原因胰腺炎10例。所有患者均给予重症监护、持续胃肠减压、抗感染、静脉营养支持、抑酸、抑制胰腺分泌等治疗。手术指征：急性胰腺炎发病4周后IPN患者，经皮导管引流、微创手术效果不佳，术前CT提示胰腺坏死合并感染。所有患者均在全麻下开腹实施胰腺坏死组织清除并胰周引流术。术后采用胰周贯穿式冲洗引流8例，采用小网膜囊灌洗引流12例。根据术后1周内胰周引流管是否通畅分别纳入引流通畅组(A组)和引流不畅组(B组)。胰周引流管通畅的标准：在持续冲(灌)洗状态下，单根胰周引流管引流量不少于500 mL·12 h-1，视为引流通畅，否则视为引流管不通畅。

1.2 术后胰周冲洗引流方法 ①胰周贯穿式冲洗引流的方法。取2根带多个侧孔的硅橡胶引流管，可吸收缝线端端缝合，分别由两侧上腹壁戳孔置入腹腔，沿胰腺走形横置于胰腺上缘残余坏死腔内。取2根有若干个侧孔的硅橡胶引流管，分别由两侧腹壁戳孔置入腹腔，可吸收缝线端端缝合，沿胰腺走形横置于胰腺下缘腹膜后残余坏死腔内。②小网膜囊灌洗引流术的方法。4根胰周引流管取材同上，术中分别通过胰头、胰尾区安置于小网膜囊腔，间断缝合胃结肠韧带切缘。术后4个管口分别连接抗反流引流袋并置于床边，距腹壁10 cm处穿刺引流管置静脉输液器，并连接腹腔冲洗液吊瓶。先夹闭左侧引流管远端，开放左侧引流管上的输液器，同时关闭右侧引流管上的输液器，持续胰周冲洗引流；2～3 h后交换两侧引流管操作，实行反向冲洗引流。所有患者术毕即开始持续冲洗引流，初始流速为500 mL·h-1，冲洗72 h后酌情减为300 mL·12 h-1。

1.3 检查指标 白细胞介素6(IL-6)测定:所有患者均在术前1 h、术后1、12 h和1、2、3、7 d采集外周静脉血，立即在4 ℃下以3 000 r·min-1的速度离心10 min，-80 ℃条件下储存血浆。应用双抗体夹心法(按试剂盒要求操作)测定标本血清IL-6水平，分辨低限为2 ng·L-1。C反应蛋白(C reactive protein,CRP)测定:所有患者均采集术前1 h、术后1、2、3、7 d外周静脉血，采用双抗体夹心ELISA 法测定CRP水平。WBC计数：检测术前1 h、术后1、3、5、7 d外周静脉血血常规，测定WBC计数。

2 结果

术后1周胰周引流管均引流通畅者12例(A组)，胰周引流管引流不畅者8例(B组)，其中引流不畅最早始于术后4 d。两组术前IL-6水平、CRP水平及WBC计数均无统计学差异，见表1-3。

A组IL-6水平在术后1～24 h呈持续上升趋势，术后48 h～7 d呈下降趋势。B组IL-6水平在术后1 h～2 d呈持续上升趋势，术后3～7 d呈下降趋势。在术后2、3、7 d时A组IL-6水平低于B组同期水平，组间有统计学差异(P=0.026，0.013，0.021)，表1、图1。

两组CRP水平在术后2～7 d均呈下降趋势。术后7 d A组CRP水平低于B组同期水平，组间有统计学差异(P=0.025)，见表2、图2。

两组WBC计数在术后1 d时均升高，术后2～7 d均逐渐下降。术后7 d A组WBC计数低于B组同期WBC计数，组间有统计学差异(P=0.00)，见表3、图3。

表1 20例IPN术后早期外周血IL-6水平 ng·L-1

注：①P<0.05。

表2 20例IPN术后早期外周血CRP水平 mg·L-1

注：①P<0.05。

表3 20例IPN术后早期外周血WBC计数 109·L-1

注：①P<0.01。

1～7分别代表术前1 h、术后1 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后7 d图1 两组IL-6水平随时间变化曲线图

1～6分别代表术前1 h、术后12 h、术后1 d、术后2 d、术后3 d、术后7 d图2 两组血清CRP水平随时间变化曲线图

1～6分别代表术前1 h、术后1 d、术后3 d、术后5 d、术后7 d图3 两组外周血WBC计数随时间变化曲线图

3 讨论

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，并可伴有器官功能障碍的疾病。发病4周以后(感染期)可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染(IPN)，此期构成中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者的第2个死亡高峰[6]。目前认为IPN需考虑手术治疗[6]，术后应放置胰周引流。引起IPN术后炎症反应的因素复杂，其中胰腺炎毒性代谢产物、手术创面溢出的胰酶和胰周残余坏死感染组织的刺激是术后炎症反应的重要原因。研究认为，急性胰腺炎术后仍会有大量炎症细胞因子等毒性代谢产物产生，手术创面溢出的胰酶可对组织产生直接的消化作用，炎症细胞因子和胰酶经过手术创面或腹膜吸收入循环系统会造成局部和全身系统损伤[7]。有效的胰周引流可减少这些毒性物质的产生和吸收，降低血清细胞因子的水平、减轻机体的炎症反应[8]。

IL-6是一种早期炎症细胞因子，能诱导急性期反应分子，是反映早期炎症反应严重程度的可靠指标。本研究中，术后1～24 h两组患者外周血IL-6水平均呈持续性上升，这与Bakker的观察结果一致[9]。手术创伤和全身麻醉对炎症反应的影响是这一阶段IL-6水平上升的原因。有研究表明，全身麻醉能加剧或延长危重患者的全身炎症反应[10]。本研究中，术后2～7 d，引流通畅组(A组)外周血IL-6水平明显低于引流不畅组(B组)，提示通畅的胰周冲洗引流能减轻IPN术后早期的炎症反应。其机制可能与以下因素有关：①通畅的胰周冲洗引流将胰周毒性代谢产物和残余感染性坏死组织及时排出体外，减少了体内残余的致炎物质。②与减少体内残余致炎物质的吸收有关。通畅的胰周冲洗引流会产生虹吸效应，冲洗液及残余坏死碎屑在虹吸效应下局限于引流管周围的清创空腔内，具有局限化毒性产物的作用。遇到引流管堵塞，尤其是采用网膜囊持续灌洗模式时，局部毒性代谢产物和感染性产物会随着冲洗液扩散到腹腔体内，从而增加残余致炎物质的吸收面积。本研究中观察到，引流通畅组包括10例胰周贯穿式冲洗引流和2例小网膜囊灌洗引流患者，引流不畅组8例均为小网膜囊灌洗引流患者，提示不同的引流方式可能影响术后的炎症反应。

CRP作为肝脏合成的急性时相蛋白，直接参与了炎症过程，可早期评估急性胰腺炎的严重程度，是一个有价值的预后评价指标[11-12]。CRP在机体感染时迅速升高，感染控制后下降，而且不受抗炎药和激素的影响。本研究中，术后7 d引流通畅组(A组)外周血CRP水平、WBC计数明显低于引流不畅组(B组)，提示通畅的胰周冲洗引流能及时清除残余的胰周感染产物，减轻感染导致的炎症反应。作者在一项关于IPN术后引流的研究中发现，术后3～7 d胰周引流管内不断有坏死组织碎块和脓性物排出，在术后第4周时引流通畅组引流液细菌培养阳性率明显低于引流不畅组，提示通畅的胰周引流有利于胰周感染的控制。

既往有关胰周引流方面的研究多集中在引流方式对术后并发症、临床转归的影响等方面[2-5]。本研究与这些报道有诸多不同。首先，既往的研究中，以各种指标来探讨一种引流方式的优劣时，没有显示胰周引流不畅对研究结果的影响。本研究以胰周引流是否通畅作为分组标准，能更加直观准确地反映胰周引流对IPN术后病情转归的影响。其次，本研究采用炎症反应因子作为检测指标，比影像学指标更加客观精确。影像学指标与炎症反应的程度没有必然联系，且术后早期频繁地进行CT检查并不合适。通过分析通畅的胰周引流对术后早期炎症反应的影响，还可以进一步探讨胰周引流影响IPN术后病情转归的机制。第三，本研究纳入对象均确诊为IPN，病情复杂、炎症反应重。既往的研究多以坏死性胰腺炎作为观察对象，虽然含有部分IPN病例，但总体上病情相对较轻。

目前IPN的手术方式趋向于微创化，只有部分患者仍需经腹或经腹膜后途径清除胰腺坏死组织并置管引流，所以本研究的样本量小。但正是这些IPN病例构成了重症患者的第2个死亡高峰。通畅的胰周冲洗引流能减轻IPN术后早期的炎症反应，有利于患者度过术后的危险期。

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Effect of Peripancreatic Irrigation and Drainage on Early Postoperative Inflammatory Response in Patients with Infected Pancreatic Necrosis

JIN Jian-guang, MA Peng-fei, CHEN Wang, ZhANG Xiao-hui, MENG Yuan-pu, CHU Zhi-jie

(First Affiliated Hospital, Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo explore the effect of unobstructed peripancreatic irrigation and drainage on early postoperative inflammatory response in patients with infected pancreatic necrosis(IPN).MethodsA clinical study was performed about 20 cases of IPN patients admitted to department of hepatobiliary surgery of first affiliated hospital, Henan University of Science and Technology from January 2013 to August 2016. According to whether or not peripancreatic irrigation and drainage was unobstructed，the cases were divided into unobstructed drainage group(Group A) and obstructed drainage group(Group B). The level of IL-6, CRP, and WBC counts in peripheral blood during the first week postoperatively were compared respectively.ResultsThe level of IL-6 in group A was continually elevated in 1, 12 and 24 h and reduced from 2nd to 7th day postoperatively; while in group B it increased till 48h after operation, and gradually decreased after 72 h postoperatively. The level of IL-6 at the postoperative 48 h、72 h and 7th day of group A was lower than that of group B respectively(P<0.05). The CRP level and WBC counts was reduced gradually in two groups within the first week following operation. The CRP level at the postoperative 7th day of group A was lower than that of group B (P<0.05). The WBC counts at the postoperative 7th day of group A was lower than that of group B respectively (P<0.01).ConclusionUnobstructed peripancreatic irrigation and drainage can reduce the early postoperative inflammatory response in patients with IPN.

infected pancreatic necrosis；irrigation；drainage；postoperative；inflammation

1672-688X(2017)01-0025-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.008

河南省医学科技攻关项目(201303116)

2017-01-02

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

金建光(1972—)，男，河南偃师人，副主任医师，从事肝胆胰外科工作。

R657.5+1

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