天花粉蛋白注射液联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果分析

陈丽荣 张俊华 高志兴 高海涛 李保君

(河北省迁西县中医院妇产科，河北 迁西 064300)

天花粉蛋白注射液联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果分析

陈丽荣 张俊华1高志兴2高海涛2李保君3

(河北省迁西县中医院妇产科，河北 迁西 064300)

目的 观察天花粉蛋白注射液联合甲氨蝶呤(MTX)治疗异位妊娠的临床疗效。方法 将44例接受保守治疗的异位妊娠患者随机分为2组，对照组22例单纯应用MTX局部注射，治疗组22例在对照组治疗基础上加用天花粉蛋白注射液肌肉注射。治疗14 d后比较2组疗效，同时观察并记录治疗3、7、10、14 d后血β-HCG水平的变化，比较2组盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间。结果 治疗组总有效率95.45%，高于对照组(81.82%，P<0.05)。2组治疗后3、7、10、14 d血β-HCG值均降低(P<0.05)，治疗组治疗后3、7、10、14 d血β-HCG值均低于对照组(P<0.05)。治疗组盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。结论 天花粉蛋白注射液联合MTX治疗异位妊娠临床效果显著，缩短了血β-HCG转阴时间、盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间，值得在临床上推广应用。

妊娠，异位；中西医结合疗法

异位妊娠是妇产科临床极为常见的一种急腹症，是指孕卵在子宫体腔以外的组织部位着床发育的一种异常妊娠过程，临床上通常称为宫外孕。本病的发病率占妊娠妇女的3%～5%，并呈现出逐年上升趋势，且趋于年轻化[1]。异位妊娠多发生在输卵管(大部分患者发生在右侧)，根据受精卵着床部位的不同，临床上将其分为壶腹部妊娠、峡部妊娠、伞部及间质部妊娠(较少见)[2]。患者主要表现为腹痛、不规则阴道流血、停经。因本病发生在腹腔内，若出血时未能及时诊治，患者可因失血性休克而死亡[3]。目前，临床上治疗本病的方法多样，西医常用的药物有米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶等，其虽有确切的杀胚效果，但血块和胚胎组织吸收较慢，且有较重的副作用[4]。中医药在治疗本病方面有一定的活血化瘀、消癥杀胚的作用，但单纯应用此类药物治疗杀胚效果较差[5]。在本病的治疗中，中西医结合的方法不断得到推广，且临床效果令人满意。2014-01—2015-01，我们采用天花粉蛋白注射液联合MTX治疗异位妊娠22例，并与单纯MTX治疗22例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部44例均为我院接受保守治疗的异位妊娠患者，随机分为2组。治疗组22例，已婚18例，均无生育史；年龄22～39岁，平均(28.8±5.3)岁；停经时间34～67 d，平均(48.2±5.8)d；有异位妊娠史者3例，无异位妊娠史者19例。对照组22例，已婚20例，均无生育史；年龄20～39岁，平均(29.3±5.4)岁；停经时间31～62 d，平均(48.9±6.2)d；有异位妊娠史者4例，无异位妊娠史者18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①患者生命体征平稳，未见内出血或出血量较少，盆腔内积液量<100 mL；②肝、肾功能及血象均正常，血红蛋白>100 g/L，外周血白细胞计数>4.0×109/L；③血β-HCG<2 000 U/L；④超声检查显示：附件包块直径≤5 cm，且无心管搏动[6]。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②异位妊娠包括未发生破裂，或虽已破裂但血液动力学仍稳定，未见休克征象；③无MTX禁忌证者。

1.2.3 排除标准 ①患者已生育且对侧输卵管外形正常、未发生粘连、红肿；②要求切除患侧输卵管者；③子宫形态异常者；④患侧输卵管无法行修复术、术中出血、严重损伤而无法保留者；⑤合并有心血管、肝、肾及造血系统等严重疾病；⑥伴有MTX禁忌证者[7]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 单纯应用注射用甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)0.4 mg/(kg·d)行局部注射，方法为：首先借助B超定位，而后经阴道进行穿刺，把MTX直接注射进孕囊，也可在腹腔镜直视下将MTX注射进孕囊内，共治疗5 d。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用天花粉蛋白注射液(上海金山制药有限公司，国药准字H10870026)，使用前先对患者进行皮试，观察15 min后若为阴性者则需再行试探性结晶天花粉肌肉注射0.05 mg，2 h后若无反应可再次行肌肉注射1.2 mg，后每日注射1次,每次1.2 mg，共治疗5 d。用药期间每隔4 h测量患者的体温、脉搏、血压。

1.4 观察指标 2组均在治疗3、7、10、14 d后取肘静脉血，采用雅培 AxSYM型化学发光分析仪检测血β-HCG水平。定期进行腹部B超检查，记录2组盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间。

1.5 疗效标准(自拟) 治疗14 d后比较2组疗效。痊愈：临床不适症状消失，血β-HCG降至正常(<5 U/L)，B超示盆腔内包块消失；有效：临床不适症状减轻，血β-HCG接近正常范围，B超示盆腔内包块体积减小；无效：临床不适症状未见改善，或突发急性腹痛，血β-HCG未降反升而改用其他药物治疗，B超示盆腔内包块体积增大而引发急性腹痛，伴有输卵管破裂症状等手术指征者而行手术治疗。临床总有效率=[(痊愈+有效)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗3、7、10、14 d后血β-HCG水平比较 见表2。

组 别n治疗前3d7d10d14d治疗组22633.5±91.2418.6±86.4*△105.8±7.7*△59.4±11.0*△25.8±7.4*△对照组22623.2±89.1506.7±85.5*129.6±30.1*114.2±48.1*98.6±35.5*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后3、7、10、14 d血β-HCG值降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后3、7、10、14 d血β-HCG值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间比较 见表3。

表3 2组盆腔积液吸收时间、包块消失时间

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间均短于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

临床上对异位妊娠患者的治疗有手术疗法和非手术保守疗法，而随着早期激素放射免疫测定、B超及腹腔镜等诊断技术的提高，为异位妊娠患者的早期诊断提供了临床依据，临床治疗方法越来越趋向于损伤小、能够保留生育功能的方法。药物保守疗法使患者免去手术治疗的痛苦，而其中最常用、最为有效的药物是MTX[8]。MTX为抗代谢类药物，属叶酸拮抗剂中的一种，其治疗异位妊娠的主要机制为抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸的合成，干扰其合成DNA，抑制滋养细胞增殖，且妊娠期间滋养细胞对其有着高度的敏感性，从而破坏绒毛结构，使异位妊娠后的胚胎停止发育。但MTX的缺点是，患者的β-HCG水平下降速度不够迅速[9]。临床给药途径为局部注射、肌肉注射、静脉滴注以及口服，现常用方式为前2种[10]。但研究显示，其临床禁忌证有：①B超检查显示异位妊娠囊中可见胎心搏动；②血β-HCG值位于4 000～6 000 U/L之间[11]。

中医学认为，异位妊娠属癥瘕、妊娠腹痛等范畴，其发病机制与少腹素有瘀滞，冲任、胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损有关。由于脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫，或由于瘀阻，运送孕卵受阻，不能移行至子宫，而在输卵管内发育，以致破损脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候，其病机本质是少腹血瘀实证。治疗上以活血化瘀、消癥杀胚为基本原则。中药天花粉甘寒清润，具有清热生津、消肿排脓的功效。天花粉蛋白注射液是从中药天花粉中提取，可迅速作用于胎盘合体滋养细胞，此外，还可使细胞内核糖体迅速失活，阻碍了细胞内蛋白的合成，导致细胞死亡，胎盘内的滋养细胞可因变性而发生坏死，在细胞解体后其碎片阻塞血窦，引发血液循环障碍，导致内分泌功能受损、组织细胞坏死以及血、尿HCG水平降低，最终达到杀死胚胎而治疗本病的目的[12]。但天花粉蛋白属大分子植物蛋白，其抗原性较强，注射后可引起机体的免疫反应，常见的临床不良反应有短时间内发热，某些患者可出现头晕、皮损、咽喉痛、全身痠痛等，少数患者还可发生过敏性休克等[13]，故我们在应用时密切观察患者生命体征，及时处理不良反应。

根据天花粉与MTX杀胚作用机制的不同点，两药联用，能够取长补短，进一步提高了治疗效果。本研究结果表明，治疗组总有效率达95.45%，高于对照组(81.82%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组血β-HCG改善情况、盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间等均优于对照组。综上，天花粉蛋白注射液联合MTX治疗异位妊娠临床疗效显著，能明显降低β-HCG、盆腔积液吸收时间、包块消失时间及住院时间，值得在临床上推广应用。

[1] Sahin S,Ozay A,Ergin E,et al.The risk of ectopic pregnancy following GnRH agonist triggering compared with hCG triggering in GnRH antagonist IVF cycles[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2015，291(1)：185-191.

[2] 罗玉清.中药天花粉为主治疗宫外孕35例临床探讨[J].中国医学创新，2012，9(7)：137.

[3] 倪金莲，陈丽华.β-hCG比值联合子宫内膜厚度预测早期不明位置妊娠者异位妊娠的临床价值[J].中国计划生育学杂志，2014，22(6)：403-406.

[4] Ghaneie A,Grajo JR,Derr C,et al.Unusual ectopic pregnancies: sonographic findings and implications for management[J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2015,34(6):951-962.

[5] 余跃平.重用天花粉治疗异位妊娠体会[J].中国中医药信息杂志，2012，19(1)：84.

[6] Wang LL,Chen X,Ye DS,et al.Misdiagnosis and delayed diagnosis for ectopic and heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2014,34(1):103-107.

[7] 张海清.甲氨蝶呤和米非司酮联合腹腔镜手术治疗异位妊娠临床研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21(23)：2569-2570.

[8] 孟雪凌.探析甲氨蝶呤联合米非司酮应用于异位妊娠保守治疗安全性观察[J].中国继续医学教育，2015，7(8)：224-225.

[9] Singh VK,Subudhi BB.Development of reversible glutamine conjugate of methotrexate for enhanced brain delivery[J].Medicinal Chemistry Research,2014,24(2):624-635.

[10] 周洁如，王育.宫腔镜下局部用MTX与肌注MTX治疗异位妊娠的比较[J].中国妇幼健康研究，2013，24(1)：80-81，131.

[11] 陈勇，金雪芳，陈奇，等.三联药物保守治疗异位妊娠的临床应用[J].中国保健营养，2013，(9)：5298.

[12] 曹崇玲.腹腔镜术后肌肉注射天花粉蛋白预防持续性异位妊娠72例[J].中国药业，2014，23(21)：85-86.

[13] 宋辉.天花粉蛋白注射液和甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗异位妊娠的有效性[J].中国保健营养，2013，(6)：1095-1096.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.024

陈丽荣(1972—)，女，主治医师。研究方向：妇科及产科疾病的中西医结合治疗。

R714.220.58

A

1002-2619(2017)01-0091-03

2016-05-02)

1 河北省迁西县中医院内科，河北 迁西 064300

2 河北省迁西县中医院外科，河北 迁西 064300

3 河北省迁西县中医院医务科，河北 迁西 064300