围术期老年全膝关节置换术患者疼痛认知干预与不良反应研究

王莉 杨静

·护理研究·

围术期老年全膝关节置换术患者疼痛认知干预与不良反应研究

王莉 杨静

目的 探讨创伤骨科围术期老年全膝关节置换术患者疼痛认知干预与不良反应研究。方法 将108例符合纳入标准的患者随机分组为2组，每组54例。干预组:术前、术中、术后72 h采用认知干预；常规组：术前、术中、术后72 h常规护理。观察2组患者术前夜、术中、术后72 h焦虑水平、不同时间点的疼痛度，术前、中不良反应发生率，手术满意度。结果 通过研究发现前夜、术中、术后72 h焦虑水平干预组较常规组差异有统计学意义(P<0.05)；在不同时间点的疼痛比较，2组差异有统计学意义(P<0.05)；疼痛及手术满意度方面2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 围术期老年全膝关节置换术患者疼痛认知干预可以降低不良反应，缓解患者心理焦虑及疼痛，提高手术满意度,促进患者提早康复的临床疗效。

围手术期；全膝关节置换术；老年人；认知干预

自1999以来，在美国医疗机构评审联合委员会对疼痛适当的评估和管理标准中，疼痛已被公认为第五生命体征之一。适当评估和管理是老年疼痛手术患者围手术期护理的一个重要组成部分，因为适当疼痛控制可能有助于术后康复[1，2]。相比之下，疼痛控制不足可能增加交感神经张力和心血管并发症如心肌缺血和心律失常[3]。管理不善的疼痛也可能导致不充分的呼吸和随后的肺不张或肺炎[3]。老年手术患者具有独特的生理年龄的相关变化[4-6]。许多老年患者有不同程度的基础疾病以及相应相应机体功能的退化，故在周围神经系统(PNS)、交感神经系统(SNS)和中枢神经系统(CNS)可能在围手术期影响的功能预后，应考虑病人的术前评估。因此，对于老年患者，围术期疼痛认知干预是有必要的。本研究课题病源均来源于我院创伤骨科，选择2013年4月至2015年10月创伤骨科收治108例围手术期的老年全膝关节置换术(thetotalkneereplacement，TKR)患者采取认知干预与不良反应研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2013年4月至2015年10月创伤骨科收治的108例围手术期的膝关节置换术患者，随机分为2组，每组54例。干预组:术前、术中、术后72h采用认知干预，常规组：术前、术中、术后72h常规护理。所有患者在全麻下，行一期全膝关节置换术术后疼痛用药均相同。其中干预组：男22例,女32例；年龄55～69岁，平均62岁；病程6.50～26.30年，平均(12．22±4.35) 年；其中单侧38例，双侧16例。常规组：男23例,女31例；年龄57～70岁，平均60岁；病程7.10～23.60年，平均(11．58±4．56)年；其中单侧40例，双侧14例。2组患者性别比、年龄、手术方式、手术时间、全膝关节置换术等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)55岁≤年龄≤70岁；(2)符合一期全膝关节置换术适应症；(3)首次在全麻下择期手术患者，能正确理解数字评分法(NRS)；(4)患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 文盲，有腹部、头颅、四肢、胸部手术史或多次手术患者，听力、言语、精神、心理障碍患者，有镇痛药物过敏史、酗酒和药物成瘾患者，经手术探查无法切除肿瘤的患者。

1.4 手术方法[7]全麻后，在患者股部预置气囊止血带。取膝关节前方正中长约10cm切口，沿髌骨内侧切开部分关节囊进入关节，内翻者松解内侧副韧带及关节囊，外翻者松解外侧关节囊及外侧副韧带，将髌骨外推伸直膝关节，切除髌骨、髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。屈曲膝关节，做股骨切割，先安装胫骨假体，然后再安装股骨和髌骨假体，假体试模测试合适后安装相应假体，骨水泥固定。松止血带观察是否有活动性出血，彻底止血后冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合关节囊及皮下皮肤，适当加压包扎便于止血。

1.5 研究方法

1.5.1 常规组:常规组按现行的传统护理模式对患者进行疼痛护理，包括术前疼痛宣教、执行麻醉科医师和临床医师开具的药物医嘱、简单的心理疏导等。

1.5.2 干预组:在常规组基础上加上认知干预：①护士的标准化疼痛认知干预知识培训，内容包括疾病发病病因、病机、临床表现、手术方式、疼痛的病理生理、镇痛药物作用与不良反应、围术期镇痛新观念等，重点在如何进行焦虑、疼痛评估与干预、患者及家属的疼痛知识教育等；②患者及家属的疼痛知识教育，并向患者讲解镇痛、手术、麻醉的新观念，告知患者及家属相关注意事项；③疼痛评估与记录，术后4h开始，进行疼痛评分，评估患者静息状态、深呼吸时、咳嗽时、下地行走时以及康复锻炼时的疼痛及其对睡眠的影响，并作为第五生命体征在疼痛护理单上描绘并记录。

1.6 观察指标与判定标准 (1)焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScaleSAS)由华裔教授Zung编制(1971)。于人院时、手术前夜、术后72小时让研究对象采用匿名方式填写。(2)疼痛视觉模拟评分法[8]将下图中的疼痛尺，分为10等份，每一份为1cm，代表每一份的疼痛度，从无痛到剧痛，1～3cm为轻度疼痛，4～6cm为中度疼痛，7～9重度疼痛，10分为疼痛无法忍受程度。让患者根据自我感觉在疼痛尺中标出尺度，表示疼痛的程度，记录患者标出的疼痛度。分别于术后4、6、12、24及72h对研究对象采用NRS进行疼痛评分。(3)术前、术中、术后72h内不良反应的心慌、呕吐、恶心，头晕、血压升高的发生率。(4)疼痛认知干预满意度调查。术后72h由专人对患者进行疼痛认知干预调查；该问卷参考休斯顿疼痛情况调查表(houstonpainout-comeinstrument,HPOI)自行设计，内容包括：患者对控制疼痛教育的满意度、控制或减轻疼痛方法的满意度以及缓解疼痛程度的满意度，采用1(非常不满意)～10(非常满意)数字评分，分值高，表示满意度高。

2 结果

2.1 2组患者SAS评分比较 入院时2组患者SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；手术前夜和术后72h，干预组患者的SAS评分明显低于常规组(P<0.001)；与术前相比，2组患者SAS评分术72 h明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者状态SAS比较 n=54,分,

2.2 2组患者术后疼痛评分比较 患者术后疼痛评分，干预组与常规组间差异有统计学意义(F=91.22,P=0.000)，不同时间点间差异无统计学意义(F=1.36,P=0.53)，时间点与组别无交互效应(F=1.36,P=0.12)。多重比较显示每个时间点干预组患者VAS评分均低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后疼痛评分比较 n=54，分，±s

注：与常规组比较，*P<0.05

2.3 2组患者术前、术后72h不良反应发生率比较 干预组患者不良反应：恶心、呕吐、心慌、头晕及血压升高发生率均少于常规组组(P<0.05)，但感染发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 2组患者术前到术后72 h不良反应发生率比较 n=54,例(%)

2.4 2组患者手术满意度评分比较 患者对控制疼痛、手术教育的满意度、控制或减轻疼痛方法的满意度以及对疼痛缓解程度的满意度评分，干预组均高于常规组患者，差异有统计学意义(P<0.O5)。见表4。

3 讨论

随着现代外科学的发展，认知干预用于围术期的突出效果越来越引起人们的关注[9]。手术应激反应主要包括：患者对手术的陌生和缺乏相关信息认识而产生的焦虑、 紧张和恐惧等异常的心理反应；手术本身操作造成的各种不良的生理干扰[10]。近年来，认知干预作为一种辅助策略，对于围手术期的老年疼痛患者变得极为注重[11]。根据有关研究表明在围手术期疼痛管理能够有效减少或消除潜在的触发老年认知功能障碍[12]。认知状态直接关系到患者对疼痛及该病的康复，故加强疼痛教育，可提高患者疼痛认知度、减轻焦虑心理，通过对富有经验注册护士的培训，让她们承担咨询者的角色，可以丰富患者的疼痛相关知识，提升患者对疼痛控制的感受，减少患者忍受疼痛的意愿以及对药物副反应和成瘾的担忧。老年人围手术期疼痛管理受到认知功能障碍的影响，老年手术患者具有独特的生理年龄相关的变化。许多老年患者有不同程度的围手术期变化，如PNS、SNS、CNS可能在围手术期受到影响，应考虑病人的术前评估。本研究中对老年人围手术期的不良反应如血压变化就是受外周神经的影响，自主神经系统(包括神经、神经节和神经丛)决定了大部分的身体不由自主的生理功能是通过副交感神经和交感神经分裂。自主神经系统的老化降低了自主的能力，在手术、疼痛、麻醉等影响下，其血压也随之变化。

表4 2组患者疼痛及手术满意度评分比较 n=54,分,±s

本研究结果显示(表1)，入院时2组患者SAS评分相近(P>0.05)，手术前夜和术后72h，干预组患者的SAS评分低于常规组(P<0.05)；术后72h的SAS评分低于手术前夜(P<0.05)。与WIT相关研究结果相一致。我们通过认知干预，护理人员能够向患者及时传递正确积极的信息，使患者能对术后镇痛有正确的认识，转变了“手术疼痛、手术风险”等不准确观念，对手术治疗及疼痛建立起信心，从而缓解患者的焦虑状态。

3.1 认知干预疼痛护理相关知识，可以改善患者对疼痛的敏感度，减少由于疼痛而易引起患者恐惧、焦虑，从而表现出现的害怕翻身、深呼吸、下床活动等[13]。常规护理不能够系统地干预手术患者的认知，并且老年人随着年龄增长，其本身存在认知障碍，故更应该特殊对待。本研究可以看出(表2)干预组术前、后4、6、12、24、72h的疼痛评分均低于常规组(P<0.05)；说明认知干预对于减轻患者疼痛有着显著意义。有关研究表明，主观运动与疼痛呈正相关，而且焦虑也可以是疼痛加重，因为疼痛受到中枢系统的支配[11]。疼痛的缓解不仅仅是一种关怀，而是一种临床疗效的指标，直接影响到患者今后的康复，以及手术疗效和手术满意度等方面。

3.2 疼痛认知干预与不良反应，可减少手术前、手术中及术后不良反应的发生率如恶心、呕吐、头晕、血压升高的发生率明显少于常规组(P<0.05)。说明正确的评估与合理的护理方法既保证了手术效果，也减少了手术的不良反应的发生率。我们通过对患者和家属NRS评估方法的教育，使他们掌握正确的疼痛评分方法；通过及时准确地评估和监护，避免患者因紧张、恐惧等因素而引起不良反应，同时放大了疼痛或手术风险。

3.3 围手术期疼痛认知干预可以提高患者的住院满意度，由于目前转化医学的发展，以患者为中心的时代将要展开，我们所有的临床工作归根结底是以“患者为中心”提供最佳的医疗措施，维护患者的利益，并提高患者的满意度。本研究结果显示，干预组患者对控制疼痛及手术教育的满意度、控制或减轻疼痛方法的满意度以及缓解疼痛程度的满意度评分均高于对照组(P<0.001)，从而提高了患者的信任度和住院满意度。

总之，随着需进行手术的患者愈来愈多，随着人口老龄化，围手术期老年疼痛患者的疼痛干预也变得比较普及。通常来讲，疼痛是手术后患者的一种常见症状，是一种心理和生理感觉结合后而产生的恐惧、抑郁，因而及早的对老年患者疼痛及认知干预是很有必要的。因此积极开展术前认知干预，可有效减轻患者围手术期的疼痛，而且使患者尽早的康复,降低其术中、术后不良反应发生率，有利的提高患者的生活质量,从而提高患者满意度。

1LiuSS，WuCL.Effectofpostoperativeanalgesiaonmajorpostoperativecomplications：asystematicupdateoftheevidence.AnesthAnalg,2007，104：689-702.

2PuntilloK，WeissSJ.Pain.itsmediatorsandassociatedmorbidityincriticallyillcardiovascularsurgicalpatients.NursRes,1994,43：31-36.

3RodgersA,WalkerN,SchugS,etal.Reductionofpostoperativemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia.resultsfromoverviewofrandomisedtrials.BMJ,2000,321：1493.

4 王亚娟.运用心理干预有效应对心理应激.齐齐哈尔医学院学报，2015，36：2300.

5 周丽珍.骨科手术病人不同年龄的心理应激特点及护理.全科护理，2014，12：2937.

6 周军，朱昭琼，张超，等.麻醉前心理应激动态变化与优化措施，遵义医学院学报，2013，36：63．

7 李文波.全膝关节置换术在老年膝关节骨关节炎中的疗效观察.中国医疗前沿，2012，7：44.

8 尼尔森.颈肌痛证反映性测量法(TTS) 的可行性研究.按摩与导引,1997,12:24.

9 林桂芳．应激反应的调节与控制．中华麻醉学杂志，1998,7：26．

10 郭安梅，董希伟，朱迎梅，等．术前手术患者对麻醉认识及需求的调查．中华麻醉学杂志，2003，4：300．

11 耿雪,孟姣,李迎春,等.集束化干预对中老年膝关节置换术后DVT形成的预防效果评价.河北医药,2016,38:633-635.

12ThomasHalaszynski.Influencesoftheagingprocessonacuteperioperativepainmanagementinelderlyandcognitivelyimpairedpatients.Ochsner,2013,13:228-247.

13 李经红,朱玲.持续性被动运动锻炼结合康复护理对膝部骨折术后膝关节功能的疗效观察.河北医药,2014,36:950-952.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.038

510280 广东省广州市，南方医科大学珠江医院

R

A

1002-7386(2017)04-0615-04

2016-09-08)