右美托咪定复合复方利多卡因乳膏对腭咽成形术后带管期间应激及细胞免疫功能的影响研究

范艳霞 杜金 袁蕾 赵芳 刘倩

·论著·

右美托咪定复合复方利多卡因乳膏对腭咽成形术后带管期间应激及细胞免疫功能的影响研究

范艳霞 杜金 袁蕾 赵芳 刘倩

目的 观察右美托咪定复合复方利多卡因乳膏对腭咽成形术带管期间应激及细胞免疫功能的影响。方法 择期经鼻气管插管腭咽成形术患者，随机分为复方利多卡因乳膏+右美托咪定组 (观察组)和石蜡油+咪达唑仑组(对照组)，每组30例。观察组以复方利多卡因乳膏涂布气管导管前2/3，入ICU后以右美托咪定维持微量泵泵注；对照组以石蜡油涂布气管导管前2/3，入ICU后以咪达唑仑维持泵注。于诱导前5 min(T0)、拔管后5 min(T1)、术后1 d(T2)及术后3 d(T3)抽血标本测定血糖及血浆皮质醇浓度、T淋巴亚群CD+3、CD+4、CD+8和NK细胞水平，计算CD+4/CD+8值。结果 细胞免疫指标 与T0比较，2组患者CD+3、CD+4、CD+4/CD+8在T1 、T2下降，观察组CD+3、CD+4在T1～T3， CD+4/CD+8在T1高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组NK细胞在T1、T2升高，观察组在T1、T2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。应激指标 与T0比较，2组血糖、皮质醇在T1、T2升高，观察组血糖在T1～T3，皮质醇在T1、T3均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定与复方利多卡因乳膏联合应用于UPPP患者术后ICU带管期间镇静、镇痛，可减轻围术期应激反应，改善细胞免疫抑制。

右美托咪定；利多卡因；膏剂；重症监护病房；腭咽成形；应激；细胞免疫

悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及改良术式是治疗OSAS的经典术式，术后患者需带气管插管入重症监护病房(ICU)继续治疗。右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺受体激动剂，已广泛应用于临床麻醉及ICU镇静[1]。复方利多卡因乳膏是利多卡因和丙胺卡因的混合物，用于咽喉及气管内表面麻醉，可减少气管插管反应[2]。但将二者联合应用于UPPP则未见报导，其对UPPP患者围术期应激反应及细胞免疫功能的影响也尚未明确。因此，本研究将两药联合使用，观察UPPP患者术后在ICU期间的细胞免疫指标及应激指标变化规律，寻求有效减轻术后带管期间应激反应和免疫抑制的方法，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北省保定市第二医院行UPPP择期手术的男性患者60例，ASAⅠ级或Ⅱ级；年龄26～68岁；体重63～110kg。随机分为复方利多卡因乳膏+右美托咪定组(观察组)和石蜡油+咪达唑仑组(对照组)，每组30例。排除标准：(1) 有心脏、肝、肾器官功能障碍； (2)对研究中所用药物过敏；(3)合并内分泌、代谢及免疫系统疾病或近期应用激素；(4)高铁血红蛋白血症；(5)一次插管不成功。研究经过本院伦理学委员会批准，术前告知患者及家属并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者入室静脉输注乳酸钠林格氏液，监测血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、指脉血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，达插管指征后行经鼻气管插管。观察组在插管前将复方利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂生产)2～3g涂抹于气管导管前2/3[3]；对照组以石蜡油涂抹导管前2/3。麻醉维持：术中以丙泊酚持续泵注4～8mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%浓度的七氟醚，间断静脉注射舒芬太尼0.15～0.25μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg维持麻醉，BIS值维持在45～55，PEtCO235～40mmHg，维持血压及心率波动在基础值上下20%范围内，必要时应用硝酸甘油、麻黄碱、阿托品、艾司洛尔等血管活性药维持生命征平稳。术毕停麻醉药物，不予以镇痛治疗，带管送入ICU。

1.3ICU治疗方法 进入ICU，继续行BP、ECG、HR、SpO2监测。经微量泵给药，观察组以0.2～0.7μg·kg-1·h-1速度持续输注右美托咪定[4]；对照组以0.03mg～0.13mg·kg-1·h-1速度持续输注咪达唑仑。采用镇静评分(Ramsay评分)分级标准，自用药即刻起，对所有患者每30min进行镇静程度评估一次，根据评估结果及时调整给药速度，维持Ramsay评分3～4级。综合评估患者情况(神智、肌力、血流动力学、胸片、血气分析等)，考虑可撤机者，预先停用右美托咪定或咪达唑仑后试脱机。达拔管条件后拔除气管导管，转出ICU。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

组别年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)观察组43．5±6．689．4±7．3118．0±28．2对照组44．2±6．887．3±8．4116．5±30．6

指标T0T1T2T3CD+3(%) 观察组58．65±5．9050．13±6．35∗#48．98±4．88∗#57．72±5．44# 对照组55．87±5．1945．23±5．39∗40．64±5．33∗48．55±4．52∗CD+4(%) 观察组41．49±6．7633．40±6．87∗#36．10±7．32∗#39．40±4．21∗ 对照组40．28±5．6129．43±5．95∗30．88±3．51∗32．28±8．56∗CD+8(%) 观察组24．46±4．1123．19±5．6224．12±3．3025．12±4．27 对照组23．40±5．8024．84±4．4322．82±6．8821．96±7．43CD+4/CD+8 观察组1．81±0．651．35±0．49∗#1．57±0．431．73±0．76 对照组1．75±0．921．05±0．57∗1．73±1．012．04±0．97NK细胞(%) 观察组12．58±9．2720．83±10．67∗#19．36±6．97#13．17±5．57# 对照组13．34±8．7827．59±14．60∗28．38±6．87∗17．55±9．94

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 应激指标 与T0比较，2组血糖、皮质醇在T1、T2升高，T3时观察组恢复至T0水平，对照组仍高于T0水平，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，观察组血糖在T1～T3，皮质醇在T1、T3均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标T0T1T2T3血糖(mmol/L) 观察组4．95±0．785．55±0．93∗#5．06±1．02#5．31±0．64# 对照组5．14±0．947．36±1．38∗6．42±1．05∗5．74±0．82∗皮质醇(μg/dL) 观察组13．58±7．7519．64±7．01∗#17．48±7．7414．60±4．96# 对照组14．91±5．1823．81±6．48∗19．43±4．24∗18．57±7．12∗

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

UPPP手术区域在口咽部，术后创面水肿及出血风险高，手术应激及疼痛可影响术后睡眠节律，更易发生气道梗阻和致命性呼吸暂停，故患者需带气管插管入重症监护病房(ICU)继续治疗。在ICU麻醉苏醒期，诸多因素可致患者呛咳、躁动，造成手术创面及薄弱的脑血管破裂出血，增加术后并发症，尤其气管拔管期更是意外的高发阶段[5]。因此，进行合理、恰当的镇静、镇痛治疗，增加患者对气管导管的耐受是UPPP患者的基本及必要措施。良好的气管黏膜表面麻醉是患者耐受导管的关键[2]。复方利多卡因乳膏用于表面麻醉，起效快、作用持续时间长、不良反应发生率低。有报道在小儿鼾症全麻气管插管中应用复方利多卡因乳膏[6]，兼具麻醉及润滑的双重作用，能有效抑制神经冲动的产生和传导，提高患儿对导管耐受性，减少呛咳、躁动发生。右美托咪定兼具镇静、镇痛、抗交感作用，具有易唤醒、不抑制呼吸的特点，近年来已成为ICU临床医师的一线选择[1]。因此，本研究将二者联合应用于UPPP患者，具有可行性。

复方利多卡因乳膏乳膏粘膜表面麻醉起效时间1～3min，半衰期6～7h[3]；右美托咪定静脉注射，起效时间15min，半衰期2.0～2.5h。因此，本研究在插管前用利多卡因乳膏行鼻腔、气管粘膜麻醉，满足患者手术及ICU早期带管的镇痛需求，带管中后期仅输注低剂量右美托咪定[4]，两药协同，既发挥起效快，能迅速调整到预期的Ramsay评分的优点，又减少了药物用量，避免了不良反应的发生。研究结果提示：ICU带管期间联合应用复方利多卡因乳膏与右美托咪定，镇痛、镇静效果满意，可安全应用于临床[7]。

手术应激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)，使应激激素，如皮质醇、儿茶酚胺等释放，同时导致应激性高血糖的发生[8]。血糖和皮质醇都是反映应激反应强度的敏感指标[9]。本研究中，与诱导前比较，2组患者的血糖、皮质醇在术毕拔管后达最高值，术后1d仍高于术前，说明ICU带管期间均有应激反应的发生；但观察组血糖、皮质醇术后3d恢复至术前水平，而对照组仍高于术前，且术后各时点，观察组均低于对照组，说明复方利多卡因乳膏与右美托咪定联合应用，可以减轻ICU带管期间应激反应的程度。考虑原因，一方面可能是复方利多卡因乳膏的表面麻醉作用，阻滞了神经末梢，使产生应激反射的感受器在反射弧的起始点即被阻断[10]；另一方面可能与右美托咪定激动交感神经末梢的突触前α2 受体，抑制中枢神经发放冲动，抑制去甲肾上腺素释放、降低血浆中儿茶酚胺浓度，从而抑制应激反应[11]。

综上所述，本研究提示，右美托咪定与复方利多卡因乳膏联合应用于UPPP患者术后ICU带管期间，可以降低患者应激反应，减轻细胞免疫功能抑制，是安全可行的镇痛、镇静方法，值得在临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.026

071000 河北省保定市第二医院麻醉科(范艳霞),手术室(袁蕾),核医学科(赵芳);河北大学附属医院手麻科(杜金);河北省高碑店市人民医院(刘倩)

杜金，071000 河北大学附属医院手麻科；

E-mail:11947610@qq.com

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A

1002-7386(2017)04-0578-03

2016-09-13)