自异体肌腱移植治疗膝关节韧带损伤的临床研究

王卫粮 范步新 张晓丽 刘书茂 刘新民

·论著·

自异体肌腱移植治疗膝关节韧带损伤的临床研究

王卫粮 范步新 张晓丽 刘书茂 刘新民

目的 探讨自体及异体腱移植治疗膝关节韧带损伤的临床效果。方法 选择2008年1月至2012年1月单侧膝关节韧带损伤的青壮年患者252例，根据患者意愿分为自体肌腱移植组及异体肌腱移植组，每组126例。2组患者分别采用自体及异体两种腱移植材料来修复患侧膝关节韧带，以健侧作为对照组。术后随访18个月，评估患者的膝关节功能(Lysholm评分、IKDL评分)，并发症的发生率。结果 自体肌腱移植组患者均获得随访，患侧膝关节均可达屈曲及伸直功能正常范围。自体腱移植术后动静脉损伤17例，无免疫排斥，血栓形成6例、骨筋膜室综合征并发症3例。23例患者早期出现患者肢体麻木等神经受损表现，均经治疗后消失。Lysholm评分、IKDC评分手术前后差异有统计学意义(t=3.34,4.327，P<0.05)。异体肌腱移植组患者均获得随访，患侧膝关节均可达屈曲及伸直功能正常范围。异体腱移植术后免疫排斥反应10例，血栓形成6例、骨筋膜室综合征5例、动静脉损伤10例等并发症。20例患者早期出现患者肢体麻木等神经受损表现，均经治疗后消失。Lysholm评分、IKDC评分手术前后差异有统计学意义(t=2.78，3.54，P<0.05)。2组患者对照膝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；自体肌腱移植的并发症少于异体肌腱移植，但差异有统计学意义(P>0.05)。结论 自体及异体腱移植术均能明显促进膝关节韧带损伤术后肢体功能的恢复。

腱移植；早期康复；膝关节韧带损伤；韧带修复

膝关节韧带在维持关节自稳态方面不可或缺，尤其是前后交叉韧带及内侧副韧带的重要性不言而喻。膝关节韧带的损伤，很多情况下需要自体或异体的腱移植来修补完成[1]，自体组织没有抗原免疫排斥，无病原携带等隐患，自体组织移植也相对造价低廉，患者的心理影响方面，自体组织移植成为很多人心中的首选，但自体移植不是所有的患者均适合的，体质较差自身肌腱薄弱而应力差或肌腱自身疾病，这类患者自身的肌腱不能满足临床组织修复所需；内分泌紊乱如糖尿病患者，额外的创伤使得原本受损组织愈合不良的同时雪上加霜，贫血或心肺功能较差患者也应减少出血量及手术应激[2,3]。与自体肌腱移植进行对照，异体肌腱移植不仅其材料来源较为丰富，而且取材便利；异体组织也不用损伤患者的正常生理结构，能有效的保持其原有生物组织结构特性；不仅满足了手术组织重建及修复对于组织供体数量及质量的需求；由于是异体组织减少了患者的手术切口与出血量；直接异体组织移植也大大缩短了手术时间；无创移植也减少了非修复外的机体创伤等优点[4-7]，同时作为备受关注的异体组织移植，国内外各领域的研究者对异体肌腱的获得、储存、处理、病原灭活、应力测试、免疫反应、临床应用实践，以及组织移植后续的并发症等各个方面做了系统而深入的范化研究[8-20]，推动了异体肌腱移植技术日臻完善，但不可避免的是技术的局限性仍有一些问题，本文就我科4年里采用自异体腱移植治疗膝关节韧带损伤的临床实验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年1月膝关节韧带损伤的患者252例，2组患者入选均为身体健康体质佳者，根据患者意愿分组，按照住院顺序选择126例进入自体肌腱移植组，本组男69例，女57例；年龄18～36岁，平均(29.6±2.7)岁；右膝68例，左膝58例。损伤原因：车祸伤66例，运动损伤33例，坠落伤11，刀伤6例，其他10例。其中前交叉韧带损伤42例，后交叉韧带损伤8例，内侧副韧带损伤22例，外侧副韧带26例，多韧带损伤28例。患者膝关节韧带损伤至来院就诊为1～5 d，平均(2.5±0.6)d。同理选择126例意愿进行异体肌腱移植的患者纳入异体肌腱移植组，本组男64例，女62例；年龄18～34岁，平均(30.2±2.5)岁；右膝59例，左膝67例。损伤原因：车祸伤70例，运动损伤29例，坠落伤11例，刀伤8例，其他18例。其中前交叉韧带损伤50例，后交叉韧带损伤10例，内侧副韧带损伤15例，外侧副韧带25例，多韧带损伤20例。患者膝关节韧带损伤至来院就诊为1～6 d，平均(3.0±0.5)d。

1.2 诊断标准[13,16](1)患者的主要症状表现为膝关节肿痛且活动受限，部分患者伴有关节畸形。(2)前、后抽屉试验，Lachman试验，拉赫曼试验，内外翻应力试验等相关试验呈阳性。(3)MRI检查提示韧带损伤，损伤部位信号增高。

1.3 手术方法 患者连硬麻醉成功后，取仰卧位，于大腿根部置止血带减少出血。按关节各间室顺序探查，明确韧带损伤情况，同时对损伤半月板行半月板成形术。按先后交叉韧带后前交叉韧带的顺序重建，分别建立韧带的胫骨与股骨骨隧道，先将后交叉韧带移植物经骨隧道引入关节内，移植物两端充满股骨及胫骨骨隧道全长，于解剖位固定移植物股骨端止点。同上法再将前交叉韧带移植物引入关节内，固定移植物股骨端止点。单股肌腱长度>24 cm者，股骨端止点采用可吸收界面螺钉固定；单股肌腱长度<24 cm及年龄较大、考虑伴骨质疏松者，采用带瓣微型钢板固定。拉紧两韧带移植物，于解剖位采用可吸收界面螺钉固定移植物胫骨端止点，最后将移植物胫骨侧尾端拉紧，门型钉固定或尾部缝合于周围筋膜处。关节镜检查重建韧带位置、形态、张力，前、后抽屉试验及Lachman试验检查重建韧带松紧度。对于内侧副韧带损伤，根据术前MRI提示的损伤部位，沿内侧副韧带走向作长约6 cm切口，暴露损伤韧带。韧带止点撕裂者采用带线锚钉将其固定于股骨韧带止点或胫骨韧带止点处，体部损伤者采用可吸收0-0缝线缝合修复。修复后外翻应力试验检查侧方稳定性。

1.4 术后处理 (1)手术后于关节腔内放置1～2 d负压引流。(2)膝关节于伸直位行石膏托外固定。(3)术后2～3 d根据患者病情开始患侧轻度的屈伸、肌肉收缩等功能锻炼；7 d后行直腿抬高锻炼；1～1.5个月后进行患侧肢体直立及膝关节功能锻炼。(4)治疗及锻炼全程注意防止形成下肢深静脉血栓。

1.5 观察指标 观察2组膝关节功能评分(Lysholm.IKDC)变化情况，并与同体健康膝关节作比较；观察2组并发症发生情况。

2 结果

2.1 随访情况

2.1.1 自体肌腱移植组：患者均获得随访，患侧膝关节均可达屈曲及伸直功能正常范围。自体腱移植术后动静脉损伤17例，无免疫排斥，血栓形成6例、骨筋膜室综合征并发症3例。23例患者早期出现患者肢体麻木等神经受损表现，均经治疗后消失。

2.1.2 异体肌腱移植组：患者均获得随访，患侧膝关节均可达屈曲及伸直功能正常范围。异体腱移植术后免疫排斥反应10例，血栓形成6例、骨筋膜室综合征5例、动静脉损伤10例等并发症。20例患者早期出现患者肢体麻木等神经受损表现，均经治疗后消失。

2.2 自体肌腱移植组手术前后Lysholm、IKDC比较 术前Lysholm评分平均(50.8±6.7)分，术后平均(86.2±3.5)分，手术前后差异有统计学意义(t=3.34，P<0.05)。术前IKDC评分为(48.2±5.6)分，术后为(90.4±6.2)分，手术前后差异有统计学意义(t=4.327，P<0.05)。见表1。

表1 自体肌腱移植组Lysholm、IKDC比较 n=126,分,

注：与身体肌腱移植术前比较，*P<0.05

2.3 异体肌腱移植组手术前后Lysholm、IKDC比较 术前Lysholm评分平均(54.2±3.3)分，术后平均

(88.6±1.7)分，手术前后差异有统计学意义(t=2.78，P<0.05)。术前IKDC评分为(50.1±4.8)分，术后为(91.6±5.5)分，手术前后差异有统计学意义(t=3.54，P<0.05)。见表2。

表2 异体肌腱移植组Lysholm、IKDC比较 n=126,分，

注：与异体肌腱移植术前比较，*P<0.05

2.4 2组Lysholm、IKDC比较 2组患者对照膝关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 Lysholm、IKDC比较 n=126,分，

2.5 2组并发症比较 2组患者并发症对照显示自体腱移植的并发症发生率低于异体腱移植，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.6 患者膝关节韧带损伤后影像图 见图1。

表4 2组并发症比较 n=126,例

图1 膝关节韧带损伤后影像图

3 讨论

膝关节韧带损伤严重时会影响膝关节的稳定性，此时患者除了膝关节局部的红肿疼痛之外，主要的临床表现是膝关节的部分活动功能受限，涉及到关节韧带修复时可以采用自体腱移植或异体腱移植，合成材料应用范围相对不广泛，异体移植除了免疫排异反应之外，其材料费用也较为昂贵，增加了患者的经济负担。自体腱移植造价低，同时自体组织无排异反应，当膝关节韧带严重受损时在手术中需要多位点修复，过于激进或者保守的手术方式都会造成韧带的损伤，因此手术中手术尺度的把握需要丰富的经验积累。

鉴于患者膝关节复合体的解剖位置及组织构成相对复杂，其损伤也因位置及受伤强度而有所不同，因而在诊疗中因病因人而治疗方案要慎重，保证患者术后的关节功能达到最优。当前，手术方式主要分为解剖及非解剖重建两种[21-24]。自体腱移植为解剖重建，其在手术中的技术要点集中在减少健侧损伤的同时有效重建患侧韧带恢复其关节功能[24-26]。在我们的临床观察中自体腱移植效果良好，患者手术后康复迅速，膝关节功能得以恢复，并发症及后遗症也较少[27-30]。

手术中清理已受损的关节韧带时，一般需要将韧带止点的残端予以保留，韧带残端的保留不仅能为骨隧道内口原止点重建提供指示标志，同时覆盖新建的骨隧道口，规避了因从骨隧道内流失过多的灌注液体干扰关节镜下的手术视野[31-34]。残端在新建的韧带表面覆盖能够促进神经及血管的重建，也能促进创面的愈合。

患者自异体腱移植后均能有效的恢复膝关节的正常的生理功能，而两者并发症的发生率、膝关节功能评分经统计学分析两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，可见自异体腱移植根据临床需要予以甄选。

技术革新逐年加快，很多技术在若干年后得以修正改进，自异体腱移植随着临床及实验室的研究进展也较之前得以完善，因此本试验研究具有局限性，需要日后不断的增加研究深度及丰富样本量，根据临床反馈适时作出调整。

1SamuelssonK,AnderssonD,KarlssonJ.Treatmentofanteriorcruciateligamentinjurieswithspecialrefercncetografttypeandsurgicaltechnique:anassessmentofrandomizedcontrolledtrials.Arthroscopy,2009,25:1139-1174.

2MookWR,MillerMD,DiduchDR,etal.Multiple-ligamentkneeinjuries:asystematicreviewofthetimingofoperativeinterventionandpostoperativerehabilitation.JBoneJointSurg(Am),2009,91:2946-2957.

3 张义龙,李宁,李志怀,等.自体与同种异体肌腱重建膝关节前交叉韧带的比较.中国组织工程研究与临床康复,2011,15:5743-5746.

4 郭东辉,韩广普,任玉猛,等.锚钉技术重建膝关节内侧副韧带.中国修复重建外科杂志,2010,24:1528-1529.

5 刘心,冯华,张辉.膝关节后外侧结构损伤的临床研究进展.中国运动医学杂志，2009，28：331-334.

6 曾春,卢华定,蔡道章,等.关节镜下保留韧带残端的前交叉韧带重建.中华创伤骨科杂志,2010,12:324-328.

7 张辉,洪雷,王雪松,等.膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体重建的临床疗效.中华创伤骨科杂志,2010,23:308-313.

8OguzC.Howmuchinitialgraftintensionissufficientforanteriorcruciateligamentreconstruction.ArchOrthopTraumaSurg，2007，127：307-308.

9JonathanM，MatthewCM，FaresSH.ALiteraturereviewofatuograftandallograftanteriorcruciateligamentreconstruction.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2007，140：230-244.

10JonathanM，MatthewCM，FaresSH.ALiteraturereviewofatuograftandallograftanteriorcruciateligamentreconstruction.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2007，140：230-244.

11GaryG,WaltonW.Analysisofoutcomesofanteriorcruciateligamentrepairwith5yearfollowup:allograftversusautograft.Arthroscopy,2005,21:774-785.

12ZhaoC,AmadioPC,MomoseT.Theeffectofsuturetechniqueonadhesionformationafterflexortendonrepairforpartiallacerationsinacaninemodel.Trauma,2001,51:917-921.

13 刘玉杰，敖英芳，陈世益主编.膝关节韧带损伤修复与重建.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.149.

14 陈益果,丁晶,杨军,等.关节镜下自体与同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床对比分析中国骨与关节损伤杂志,2010,25:791-793.

15 蔡航.膝关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带35例分析.现代实用医学,2010,22:335-336.

16 徐强,孙康,孙洪亮,等.关节镜下自体与同种异体肌腱重建膝关节前交叉韧带的临床研究中国矫形外科杂志,2010,18:995-998.

17NohJH,YiSR,SongSJ,etal.Comparisonbetweenhamstringautograftandfreetendonachillesallograft:minimum2-yearfollow-upafteranteriorcruciateligamentreconstructionusingEndoButtonandIntrafix.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2011,19:816-822.

18ConnerCS,PerezBA,MorrisRP,etal.Threefemoralfixationdevicesforanteriorcruciateligamentreconstructtion:comparisonoffixationonthelateralcortexversustheanteriorcortex.Arthroscopy,2010,26:796-807.

18CalveS,DennisRG,KosnikPEII,etal.Engineeringoffunctionaltendon.TissueEng,2004,10:755-761.

19ButlerDL,JuncosaN,DresslerMR.Functionalefficacyoftendonrepairprocesses.AnnuRevBiomedEng,2004,6:303-329.

20 王海华.人异体肢体移植术后的免疫监测.中国实用手外科杂志,2001,15:22-28.

21ShinoK,OakesBW,HorbeSJ,etal.Collagenfibrilpopulationsinhumananterrorcruciateligamentallografts.Am.SportsMed,1995,23:203-209.

22ObertS,NuttonRW,KeatingJF.Currenttrendsintheuseoftendonallograftsinorthopaedicsurgery.JournalofBoneandJointSurgery,2006,88:988-993.

23Anchez-SoteloJ,MorreyBF,AdamsRA.ReconstructionofchronicrupturesofthedistalbicepstendonwithuseofanAchillestendonallograft.BoneJointSurg(Am),2002,84-A:999-1005.

24CelliA,ArashA,AdamsRA,etal.Tricepsinsufficiencyfollowingtotalelbowarthroplasty.BoneJointSurg,2005,87-A:1957-1964.

25PasaL,PokornyV,KalandraS,etal.Transplantationofdeepfrozenmenisci.ActaChirOrthopTraumatolCech,2008,75:40-47.

26RappeM,HorodyskiM,MeisterK,etal.NonirradiatedversusirradiatedAchillesallograft:invivofailurecomparison.AmJSportsMed,2007,35:1653-1658.

27RodrigoJJ,SchnaserAM,ReynoldsHM,etal.Inhibitionoftheimmuneresponsetoexperimentalfreshosteoarticularallograft.ClinOrthop,1989,243:235-253.

28DaiQ,ManfieldL,WangY,etal.Adenovirus-mediatedgenetransfertohealingtendon-enhancedefficiencyusingagelatinsponge.JOrthopRes,2003,21:604-609.

29WangXT,LiuPY,XinKQ,etal.Tendonhealinginvitro:bFGFgenetransfertotenocytesbyadeno-associatedviralvectorspromotesexpressionofcollagengenes.JHandSurgAm,2005,30:1255-1261.

30BachBR,AadalenK,DennisM,etal.Primaryanteriorcruciateligamentreconstructionusingfresh-frozen,nonirradiatedpatellartendonallograft:minimum2-yearfollow-up.AmJSportsMed,2005,33:284-292.

31ZhangCL,FanHB,XuH,etal.Histologicalcomparisonoffateofligamentousinsertionafterreconstructionofanteriorcruciateligament:autograftversusallograft.ChinJTrauma,2006,9:72-76.

32ZobitzME,ZhaoC,ErhardL,etal.Tensilepropertiesofsuturemethodsforrepairofpartiallylaceratedhumanflexortendoninvitro.JHandSurg,2001,26:821-827.

33TuncayI,OzbekH,AtikB,etal.Effectsofhyaluronicacidonpost-operativeadhesionoftendoncalcaneussurgery:anexperimentalstudyinrats.JFootAnkleSurg,2002,41:104-108.

34MomoseT,AmadioPC,SunYL,etal.Surfacemodificationofex-trasynovialtendonbychemicallymodifiedhyaluronicacidcoating.JBiomedMasterRes,2002,59:219-224.

Therapeutic effects of autologous tendon transplantation and allogeneic tendon transplantation on knee ligament injury

WANGWeiliang,FANBuxin,ZHANGXiaoli,etal.

DaxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing102600,China

Objective To observe the therapeutic effects of autologous tendon transplantation and allogeneic tendon transplantation on knee ligament injury.Methods Two hundred and fifty-two patients with unilateral knee ligament injury who were treated from January 2008 to January 2012 were divided into autologous tendon transplantation group (n=126)andallogeneictendontransplantation(n=126)accordingtothewishesofpatients.Thepatientsinthetwogroupsweretreatedrespectivelybyautologousorallogeneictendongraftstorepairaffectedsideligamentofkneejoint,atthesametime,takinguninjuredsideligamentofkneejointascontrolgroup.Thepatientsinbothgroupswerefollowedupfor18monthstoevaluatepatient’skneejointfunction(Lysholmscore,IKDLscore)andincidenceratesofcomplications.Results In autologous tendon transplantation group:all the patients were followed up for 18 months ,and the flexion and extension function in their affected knee joints could meet normal range. The tendon arteriovenous injuries happened in 17 patients after autologous tendon transplantation,without immunological rejection response, moreover, there were 6 cases of thrombosis and 3 cases of bone compartment syndrome.Besides 23 patients had limb numbness and other neurological damage symptoms at early stage,but these symptoms were disappeared after treatment. The preoperative Lysholm average scores were (50.8±6.7) points,and postoperative average scores were (86.2±3.5) points,there were significant differences in the scores before and after surgery (t=3.34,P<0.05).ThepreoperativeIKDCscoreswere(48.2±5.6)points,andpostoperativeIKDCscoreswere(90.4±6.2)points,thereweresignificantdifferencesinthescoresbeforeandaftersurgery(t=4.327,P<0.05).Inallogeneictendontransplantationgroup:allthepatientswerefollowedupfor18months,andtheflexionandextensionfunctionintheiraffectedkneejointscouldmeetnormalrange.Afterallogeneictendontransplantation,theimmunologicalrejectionresponseoccurredin10patients,andtherewere6casesofthrombosis,5casesofcompartmentsyndrome,10casesoftendonarteriovenousinjuries.Moreover20patientshadlimbnumbnessandotherneurologicaldamagesymptomsatearlystage,butthesesymptomsweredisappearedaftertreatment.ThepreoperativeLysholmaveragescoreswere(54.2±3.3)points,andpostoperativeaveragepointswere(88.6±1.7)points,thereweresignificantdifferencesinthescoresbeforeandaftersurgery(t=2.78,P<0.05).ThepreoperativeIKDCscoreswere(50.1±4.8)points,andpostoperativeIKDCscoreswere(91.6±5.5)points,thereweresignificantdifferencesinthescoresbeforeandaftersurgery(t=3.54,P<0.05).Therewerenosignificantdifferencesinthekneejointfunctionscoresbetweentwogroups(P>0.05).Thecomplicatinsinautologoustendontransplantationgroupwerefewerthanthoseinallogeneictendontransplantationgroup,buttherewerenosignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P>0.05).Conclusion Both autologous tendon transplantation and allogeneic tendon transplantation can significantly promote the recovery of limbs function after knee ligament injury surgery.

tendon graft; early rehabilitation;knee ligament injury; ligament repairing

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.021

102600 北京市大兴区人民医院

R

A

1002-7386(2017)04-0563-04

2016-07-19)