内固定与关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较

曾晓波 刘示 肖思贤 陈嘉裕

·论著·

内固定与关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较

曾晓波 刘示 肖思贤 陈嘉裕

目的 探讨内固定治疗与关节置换术对老年股骨粗隆间骨折的临床疗效及安全性。方法 选取股骨粗隆间骨折患者300例，采用回顾性研究方法，分为置换组及内固定组，置换组中又分为全髋关节置换术亚组和半髋关节置换术亚组，内固定组又分为DHS内固定亚组和PFNA内固定亚组。比较分析2组病例一般情况、患者手术时间、术中出血量、卧床时间、术后完全负重时间，手术前后随访期间髋关节Harris评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)及术后并发症发生情况。结果 2组性别比、年龄、合并症等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。4亚组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。4亚组组间比较术中输血量、卧床时间、完全负重时间差异有统计学意义(P<0.05)，置换组与内固定组Oswestry功能障碍指数(ODI)、Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生情况比较，置换组明显优于内固定组(P<0.05)。结论 老年股骨粗隆间骨折，应用关节置换术能有效减少卧床时间和完全负重时间，并发症发生率低，同时关节功能恢复快，是有效治疗老年股骨粗隆间骨折的有效术式，建议临床于确切指征下尽量用于首选治疗方式。

股骨粗隆间骨折；内固定；关节置换；疗效

现代社会人口老龄化趋势不断加速，人均寿命不断延长，老年创伤性骨折意外发生率逐渐升高，股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur,IFF)发病率也随着增加[1]，社会负担加重。常规保守治疗方法常会发生肺炎、泌尿系统感染、褥疮等并发症，其致残率和死亡率均居高不下，临床当中除明确的不具有手术指征而采用保守治疗外，早期手术被认为是较好的临床治疗方式，其不仅能够有效降低骨折预后并发症发生率，更能有效减少术后死亡的发生[2]。目前常用的手术方法为内固定手术治疗，根据内固定部位不同区分为髓内固定及髓外固定，代表类型为股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)及动力髋螺钉(DHS)，而人工髋关节置换术作为内固定失败后的补救措施很少作为首选手术方案，但因其具有较好的稳定性，能够减少并发症的发生[3,4]，可能成为治疗IFF的有效治疗首选。本文旨在研究骨折复位内固定于人工关节置换术两者在治疗IFF上临床疗效有无差异，并对两者安全性进行评价。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年3月于本院及区内同资质医院骨外科治疗的60岁以上股骨粗隆间骨折患者300例，术后随访6个月以上作为研究对象，跌落伤180例，交通事故120例。骨折Evans-Jensen分型：ⅠA型45例，ⅠB型125例，ⅡA型50例，ⅡB型40例，Ⅲ型40例。患者按治疗方式分为置换组及内固定组。置换组中又分为全髋关节置换术亚组和半髋关节置换术亚组。全髋关节置换术亚组(n=120)采用全髋关节置换术施术，男55例，女65例；年龄61～82岁，平均年龄(78.1±7.8)岁；半髋关节置换术亚组(n=80)采用半髋关节置换术施术，男33例，女47例，年龄63～79岁，平均年龄(77.2±6.5)岁；内固定组又分为DHS内固定亚组和半髋关节置换术亚组。DHS内固定亚组(n=40)。采用DHS内固定术施术，男21例，女19例；年龄61～83岁，平均年龄(78.6±5.9)岁；PFNA内固定亚组(n=60)采用PFNA内固定术施术，男28例，女32例；年龄60～82岁，平均年龄(79.2±6.0)岁。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 纳入标准 研究对象纳入标准参照《实用骨科学》(第3版)股骨粗隆间骨折诊断标准[5]。(1)患者年龄≥60岁；(2)骨折发生前均能自行行走；(3)知情同意接受治疗，并严格遵守治疗规程；(4)术后随访6个月以上。

1.3 排除标准 (1)病理性骨折；(2)伴有严重并发症，需要多科室配合治疗；(3)合并有心脑血管、内脏系统性原发性疾病及精神类疾病患者，不能配合正常治疗；(4)身体状况不适合作为长期研究对象；(5)不具备手术指征，无法完成手术的患者。

1.4 手术方法 患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)全髋关节置换术：侧卧取患侧向手术正位。髋部后外侧入路，尽量保留肌肉附着点，掌握骨折碎片与骨折线之间空间关系后截断股骨头颈，清理髋臼，采用骨水泥假体安装，对关节复位后保持下肢外展，修复梨状肌结构，安装完毕后负压引流缝合切口；(2)半髋关节置换术：体位、手术入路同髋关节置换术，切开关节囊后于小粗隆上方截断骨颈，将股骨头取出后，通过钢丝捆绑重建。10°～15°前倾角放置骨水泥，通过骨折块克氏针进行固定；(3)DHS内固定术：取仰卧位，C臂透视检查，择大粗隆下纵行切口长10cm处切开，暴露股骨上端，大转子下1.5cm处打入导针。扩髓后安放动力加压螺钉，外连接接骨板，全程通过C臂机确定位置，术后放置引流管，缝合切口；(3)PFNA内固定术：牵引复位后，与髋外侧入路，大转子上方切开，大转子尖端与梨状窝前中1/3处进针，在C臂透视下打入导针、扩髓、放钉，确定位置后固定防旋螺钉、加压螺钉，放置引流管，缝合切口。

1.5 术后护理 术后抗生素治疗1周防治感染发生。术后2d内实施全程心电监护，同时监测血压，引流管放置2d后加用抗凝药物，保持患者外展，术后2d开始进行恢复性训练。期间出现疼痛可加用镇痛药物，置换组于1周后下床进行辅助训练，内固定组术后卧床休息6周左右开始下床训练。

1.6 效果评价 观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、卧床时间、术后完全负重时间，随访期间髋关节Harris评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)。

2 结果

2.1 4组围手术期资料比较 4组平均手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者术中出血量比较，除两内固定亚组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余各亚组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在患者卧床时间方面比较，两置换亚组比较差异无统计学意义(P>0.05)，时间但均短于内固定组，且差异有统计学意义(P<0.05)；术后患者完全负重时间比较，各亚组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组围手术期资料比较 ±s

2.2 4组随访ODI指数及Harris评分比较 4亚组患者术前Oswestry功能障碍指数(ODI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周、3个月、12个月的随访，4组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。4组术后1周Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月、12个月的随访，Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

组别术前术后1周术后3个月术后12个月置换组 全髋关节置换术亚组(n=120)49．5±1．732．7±1．219．6±2．03．8±1．3 半髋关节置换术亚组(n=80)49．1±2．133．5±1．617．1±1．43．7±1．7内固定组 DHS内固定亚组(n=40)49．8±2．743．8±1．821．5±2．15．4±0．9 PFNA内固定亚组(n=60)49．4±1．846．1±2．024．6±2．54．3±0．8 F值1．251342．72171．9018．51 P值0．2930．0010．0010．001

组别术后1周术后3个月术后6个月术后12个月置换组 全髋关节置换术亚组(n=120)74．5±10．181．7±10．689．5±5．494．8±5．1 半髋关节置换术亚组(n=80)73．2±8．383．5±9．888．7±5．993．3±4．3内固定组 DHS内固定亚组(n=40)72．5±7．974．9±7．681．0±9．291．0±8．1 PFNA内固定亚组(n=60)76．3±6．976．9±7．280．8±8．190．9±7．6 F值2．03310．94634．077．66 P值0．1090．0010．0010．001

2.3 4组患者术后并发症发生情况比较 4组患者术后均未发生伤口感染。本组并发症主要包括肺部感染、深静脉血栓、心衰、褥疮和泌尿系统感染。4组间总并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 4组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

股骨粗隆间骨折指的是股骨颈基底至小粗隆之间因外力出现的骨折，其好发于老年患者中，占全身骨折发生率的3%左右[6]。35%左右的股骨粗隆间骨折为不稳定型骨折，如不及时采取有效治愈手段，极易导致髋内翻畸形，可能会引起患者功能性障碍的产生，甚至发生死亡。

股骨粗隆的解剖位置在股骨干和股骨颈相交之处，骨皮质相对较薄，大部分为松质骨构成，因位置表浅、受剪应力作用较大，在该部位受到粗暴外力的情况下极易引起骨折[7]。

目前为避免长期卧床、关节制动而引发的严重并发症，及时有效的手术治疗已经成为临床治疗的首选，而如何减小术中创伤、输血量和术后卧床时间，使患者能够尽早下床进行锻炼，成为骨科临床医师关注的焦点。主流的手术方法包括内固定及髋关节置换术，手术内固定又分为髓内固定术和髓外固定术两类。人工关节置换术根据患者骨折具体情况，可以采取半髋关节和全髋关节置换两种方式进行治疗，由于机械固定时间较短，不需长期卧床等待骨折自行愈合，因而能够较早进行下床康复性训练，有利于骨关节功能的恢复[8]。

DHS近年来作为治疗股骨粗隆间骨折的首选内固定方式，其具有良好的髋关节生物力学贴合度，同时能够提供有效的动(静)力加压和张力效果，维持股骨颈干角度，特别是针对稳定性股骨骨折疗效确切，成功率在95%以上[9]。但仍具有一定的局限性：DHS固定中心轴线与偏向外侧，与人体负重线重合度较差，且抗旋能力较弱，极易出现螺钉松动、固定钢板断裂等并发症，固定失败率高，造成二次手术率偏高，给患者预后恢复造成较大的影响。

PFNA其主要适应证是老年骨质疏松症患者股骨粗隆间骨折，于近年来投入临床使用，是在PFN的基础上进行改进，加强了系统的抗旋属性和稳定支撑作用，相比传统的螺钉内固定系统稳定性更加满意，能够有效克服传统内固定系统的缺陷，增加了把持力，减少螺钉松动可能性，增加了支撑面积，其突出的内固定系统设计能够有效避免切出现象，加快患者伤口愈合，减少内翻畸形的发生[10]。但其手术操作要求较高，术前手术指征较为明确，内收型骨折及大粗隆顶点骨折不适宜进行此类手术。

目前，人工髋关节置换术已经成为治疗股骨粗隆间骨折最终极的治疗方式，其10年以上生存率能够达95%以上[11]。该术式主要适用于伴有骨质疏松的高龄骨折患者及不稳定型骨折患者，具有创口小、操作简便、卧床时间短等特点。但髋关节置换术仍有一定的禁忌症：对于90岁以上合并有严重心肺功能不全的超高龄患者建议谨慎施行[12]。

本研究中，4组一般资料比较，在性别比、年龄、合并症上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有一致可比性。通过比较各组围手术期资料，手术时间比较差异无统计学意义(F=2.53,P=0.058)；各组卧床时间比较，全髋关节置换亚组与半髋关节置换亚组差异无统计学意义(q=0.31,P=0.826),其余各亚组进行比较，置换组均优于内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较术中出血量、术后完全负重时间，DHS内固定亚组与PFNA内固定亚组差异无统计学意义(q=1.10、2.11,P=0.435、0.135),其余各组进行比较，置换组均优于内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明手术时间上，关节置换术与内固定治疗术几乎相同，而术中出血量比较，关节置换术多于内固定治疗，其中全髋置换要多于半髋置换，DHS与PFNA相近；卧床时间及术后完全负重时间比较，关节置换术组优于内固定术组，其中全髋关节置换术卧床及术后负重时间最短，而两内固定组完全负重时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4亚组患者ODI及Harris评分比较，术前各组ODI及术后1周Harris评分差异无统计学意义(P>0.05),术后12个月内随访，各组ODI及Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后功能障碍恢复关节置换两组均优于两内固定组，整体上来讲关节置换治疗更有利于髋关节功能恢复，提高患者生活自理能力，改善生活质量。

相关研究表明，术后早期下床进行恢复性训练有利于患者预后，能够有效降低肺部感染、深静脉血栓及褥疮等并发症的发生[13]。两置换亚组并发症发生率分别为13.33%、20%，两内固定亚组并发症发生率为55%、40%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。关节置换治疗组因术后卧床时间短，术后并发症发生情况显著优于内固定组。

本研究属于回顾性病例分析，受手术条件、施术人及患者自身因素影响，随访数据收集有限，具有一定的局限性，相关临床资料还需进一步进行探讨总结，相关结果与国内外类似研究相近[14-16]。

综上所述，关节置换术用于治疗老年股骨粗隆间骨折在卧床、术后完全负重时间上优于内固定治疗术式，治疗效果上看，关节置换术后髋关节功能恢复快、并发症发生率低、安全性好是治疗老年股骨粗隆间骨折安全有效临床方式，具有一定的临床应用价值。

1 蒋梁华.股骨粗隆间骨折内固定治疗的研究进展.实用骨科杂志,2012,18:143-146.

2 陈夏平.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2012,27：150-151.

3BonnaireF,LeinT,BulaP.Trochantericfemoralfractures:anatomy,biomechanicsandchoiceofimplants.Unfallchirurg,2011,144:491-500.

4AdamF,HammerDS,PapeD,etal.Theinternalcalarseptum(femoralthighspur)incomputedtomographyandconveationalradiog-raphy.SkeletalRadiol,2011,30:77-83.

5 胥少汀主编.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社,2004.1205.

6GuvenM,YavuzU,KadiogluB.Importanceofscrewpositioninintertrochantericfemoralfracturestreatedbydynamichipscrew.OrthopTraumatolSurgRes,2010,1:21-27.

7 杨中锋,陈洪亮,郑强.老年股骨粗隆间骨折的外科治疗及其临床疗效观察.医学综述,2015,21：757-759.

8ChangQ,LiuS,GuanC,etal.Bipolarhiparthroplasty.JArthroplasty,2011,26:1455-1459.

9 蔡延禄,吴漾,林瑞忠,等.股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的效果比较傲.广东医学,2015,36:3834-3836.

10 辛健,汲长蛟,毕荣修,等.治疗老年股骨粗隆间骨折三种内固定方法的评价.中国矫形外科杂志,2012,20:1084-1087.

11 王文权,覃重航.股骨粗隆间骨折的手术治疗进展.医学综述,2011,26:898-900.

12 胥德政,伍百芳.全髋关节与单双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2011,26:522-523.

13ChoyWS,AhnJH,KoJH,etal.Cementlessbipolarhemiarthroplastyforunstableintertrochantericfracturesinelderlypatients.ClinOrthopSurg,2010,2:221-226.

14 曾祥一,赵恒伍,李中海,等.老年股骨粗隆间骨折内固定与关节置换手术方式选择.中国骨与关节损伤杂志，2012,27:1110-1111.

15 王国胜,魏宁波,曹明宇,等.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价.中国矫形外科杂志，2014,22:121-129.

16 沈波,焦竞,勘武生.人工关节置换与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析.华中科技大学学报(医学版)，2014,43:586-594.

Comparative study on the therapeutic effects of internal fixation and replacement arthroplasty on fracture of femurs haft in elderly patients

ZENGXiaobo,LIUShi,XIAOSixian,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofXingningCity,Guangdong,Xingning514500,China

Objective To investigate the therapeutic effects and safety of internal fixation and replacement arthroplasty on fracture of femurs haft in elderly patients.Methods Three hundred elderly patients with fracture of femurs haft who were treated in our hospital from January 2011 to March 2015 were divided into replacement arthroplasty group and internal fixation group,moreover, replacement arthroplasty group was redivided into total hip replacement and half hip replacement group,and internal fixation group was redivided into DHS subgroup and PFNA subgroup.The generral conditions of patients, operation time,bleeding volume during operation,lying in bed time,postoperative full weight-bearing time, Harris hip scoring before and after operation and during follow-up, Oswestry disability index (ODI) and incidence rates of postoperative complications were observed and compared among groups.Results There were no significant differences in gender,age,complicatins between two groups (P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceinoperationtimeamongthefoursubgroups(P>0.05).Howeverthereweresignificantdifferencesinbleedingvolumeduringoperation,lyinginbedtime,postoperativefullweight-bearingtimeamongthefoursubgroups(P<0.05).ThereweresignificantdifferencesinODIandHarrisscoresbetweenreplacementarthroplastygroupandinternalfixationgroup(P<0.05).Moreovertheincidenceconditionofpostoperativecomplicationsinreplacementarthroplastygroupwassuperiortothatininternalfixationgroup(P<0.05).Conclusion the replacement arthroplasty in treatment of fracture of femurs haft in elderly patients can effectively reduce lying in bed time and postoperative full weight-bearing time,and can decrease incidence rate of complicatins,with quicker joint function recovery,therefor,which is an effective operation mode to treat fracture of femurs haft in elderly patients,so, it is suggested to use the treatment way as much as possible in clinical practice.

fracture of femurs haft; internal fixation; replacement arthroplasty; curative effects

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.005

项目来源:梅州市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：2014B65)

514500 广东省兴宁市人民医院骨科(曾晓波、刘示、肖思贤)；广东省梅州市人民医院骨科(陈嘉裕)

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A

1002-7386(2017)04-0500-05

2016-08-10)