国内外慢性病管理模式的比较研究

唐星月，张 清

·全科医学工作瞭望·

国内外慢性病管理模式的比较研究

唐星月，张 清*

慢性病是一类可以预防和治疗的疾病，加强对慢性病的有效管理可以减少患者的痛苦，提高其生活质量。目前我国对慢性病管理的研究处于初级阶段，管理模式还不完善且缺乏相应的理论支撑。本文通过对英国、美国、澳大利亚及中国的慢性病管理模式进行详细比较，总结出国外在此方面的成功经验，在此基础上提出对国内慢性病管理的启示，完善新医改背景下的慢性病管理模式。

慢性病；疾病管理；国内外

唐星月，张清.国内外慢性病管理模式的比较研究[J].中国全科医学，2017，20(9)：1025-1030.[www.chinagp.net]

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目前慢性病已成为人类的重大威胁，中国慢性病患病人数不断增多，《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》[1]中指出中国现有2.6亿慢性病患者，慢性病导致的死亡人数已达到我国总死亡人数的85%，慢性病带来的疾病负担已占到总疾病负担的70%，故科学高效地管理慢性病尤为重要。

1 慢性病管理的具体措施分析

国外研究者对改善慢性病管理质量方面进行了深入研究，开发了改善慢性病管理质量的模型，其中慢性病照护模式(chronic care model，CCM)[2]和慢性病创新照

本文创新点：

本文从政策保障、基础建设、激励、协同性服务、服务质量监管、信息系统建设、社区支持、患者参与这8个方面对英国、美国、澳大利亚及中国在慢性病管理的具体措施进行分析，系统全面地总结了四国在慢性病管理上的异同，旨在提出对我国慢性病管理的建议。

护(innovative care for chronic conditions，ICCC)框架[3]被广泛推崇和应用。CCM是 WANGER[4]于1998年首次提出，WHO在此基础上于2002年结合发展中国家和地区卫生资源匮乏的现状，对CCM 某些要素进行改进，提出了 ICCC 框架[3]。ICCC框架从宏观(政策)、中观(卫生保健组织和社区)和微观(患者及家庭)角度对慢性病管理进行剖析，提示这3个层面存在交互作用，囊括了慢性病防治的18个基础要素[5]。本文从ICCC框架中包含的八大要素(政策保障、基础建设、激励、协同性服务、服务质量监管、信息系统建设、社区支持、患者参与)对英国、美国、澳大利亚及中国在慢性病管理方面的具体措施进行分析。

1.1 政策保障 英国、美国、澳大利亚在慢性病防治总体规划上给出了一个系统且全面的解决方法，而我国近几年才陆续出台了一系列慢性病防治相关规划，并对其提出了新的要求；4个国家的资金筹集方式主要以国家财政拨款为主，辅以不同的资金筹集方式(见表1)[1，6-9]。

表1 国内外慢性病管理的政策保障

Table 1 Policy guarantee for management of chronic disease at home and abroad

国家慢性病防治总体规划资金保障英国国民医疗体系(NHS)未来五年规划[6]由国家财政拨款美国《健康人民2020》[7]国家财政拨款、商业保险、自费澳大利亚国民慢性病战略[8]国家财政拨款、社会健康保险中国《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》[1]“健康中国2020”战略[9]国家基本公共卫生服务经费

1.2 基础建设

1.2.1 人员培养与培训 世界经合组织2010年的数据表明：澳大利亚每千人口拥有1.4名全科医生，美国为1.0名，英国为0.7名，而我国仅为0.058名[9]。英国、美国、澳大利亚全科医生规范化培训完善，且由相应的教育管理机构制定培训计划，而我国全科医学科还没有真正建立起来，规范化的培训制度还需完善(见表2)。

表2 国内外全科医生培训体系简介

Table 2 Introduction to the training system of general practitioners both at home and abroad

国家培养时间(年)学士学位 医学学位 基础培训 规范化培训继续医学教育英国05～623没有建立强制性医学继续教育政策,但政府对每年参加继续教育的医生给予一定奖励美国4431～2每3年必须完成150个继续教育学分,每6年必须参加美国家庭医学委员会(A-mericanBoardFamilyPrac-tice,ABFP)组织的全科医师资格再认证考试澳大利亚05～61～23每年完成4周左右的脱产培训以及参加较高层次的学术活动,每3年必须通过国家组织的继续医学教育的考核和评估中国0503尚不统一,需不断完善

1.2.2 基础硬件建设 英国、美国、澳大利亚的社区服务机构形式多样，可满足不同人群的卫生服务需求，而我国基层医疗机构卫生资源分布不均，自2011年起在全国范围内开展了创建示范社区卫生服务中心活动(见表3)。

表3 国内外社区卫生服务机构的标准化建设

Table 3 Standardized construction of community health service agencies at home and abroad

国家社区卫生服务机构英国健康中心、社区医院、日间医院、社区之家等美国社区医院、家庭式护理中心和社区卫生服务中心澳大利亚全科医生诊所、社区卫生服务中心、老年保健服务中心、老年公寓、护理之家等各种不同的卫生机构中国目前已创建有265个国家慢性病综合防治示范社区

1.3 激励 英国、美国、澳大利亚对全科医生提供的服务采取混合支付方式激励全科医生，一般服务以按人头付费为主，兼顾绩效；我国对全科医生的支付方式采用的是基本工资加绩效奖金的方式(见表4)[10-11]。

表4 国内外对全科医生的绩效付费方式

Table 4 Way of paying of the performance of general practitioners at home and abroad

国家医疗保险制度绩效付费形式 绩效指标英国国家按质量效果框架(qualityandoutcomesframework,QOF)全科医生的服务数量、质量以及居民健康美国商业绩效薪酬支付计划(pay-for-performanceprogram,P4P)转诊、医疗质量和患者满意度澳大利亚国家医疗保险激励项目(medicarepracticeincentivesprograms,PIP)由11个评价项目组成中国社会绩效考核机制丰富,各地做法不同工作数量、服务质量、群众满意度及综合指标

1.4 协同性服务 协同性服务包括内部协同和外部协同，内部协同指临床、基础医学等专业互相协作。在英国，社区慢性病防治主要由全科医生、社区护士及社会工作者负责，同时还有一些医疗辅助工作者。美国的社区卫生人员主要包括家庭医生、社区护士和其他相关人员[12]。澳大利亚的全科医生诊所由1名或多名全科医生相互协作，并配有接诊员等。我国社区慢性病防治工作大部分是由未经过规范化培训的医护人员完成，且人员分配不合理、数量有限、预防保健人员及辅助人员分配有限。

外部协同指区域内资源的纵向整合和体系的上下联动。英国严格执行社区全科医生首诊、预约接诊以及大医院间的双向转诊机制；患者要想享受免费的医疗保障制度，就必须遵守这一规定[13]。美国分级诊疗制度较宽松，家庭医生首诊主要视患者对其是否信任，家庭医生只在保险项目中扮演“守门人”和资金掌管者的角色[14]。澳大利亚实行系统化的区域卫生规划，将医院、护理部门、社区等机构组成一个有机体系，并由政府统一规划，满足不同人群个体化的卫生服务需求[15]。我国不少地区对双向转诊和社区首诊进行了探索和实践，也提出了不同的模式如医联体等来评价其有效性和可行性。

1.5 服务质量监管 英国政府从不同层面对社区卫生服务进行严格的质量控制，其中全国卫生与临床质量标准院(national institute for health and clinical excellence，NICE)向患者、卫生专业人员和公众提供权威的、可行的临床质量指导原则，制定全国的服务质量标准[16]。美国实施以健康维持组织为代表的管理化保健措施，强调管理一体化，使生理和心理照顾、医院诊治和康复治疗、急诊和长期照护联合，提高卫生服务质量[12]。澳大利亚的社区卫生服务机构有严格的准入要求，社区卫生服务机构认证工作有效地提高了社区卫生服务质量[12]。我国则成立医疗质量控制管理组，负责制定质量管理规则，通过信息系统对卫生人员进行绩效考核等多种方式重新审视诊疗服务规范程度和质量[5]。

1.6 信息系统建设 信息系统建设在遵循科学合理的慢性病管理方式基础上，以实践工作为根据，以居民需求为导向被用于社区慢性病防治规划的各个方面，为社区慢性病管理工作提供了有力支撑。

英国的国民健康服务体系存有详细的医疗数据，包括患者的健康记录、疾病数据等，英国数据战略委员会对这些数据进行整理，并分类开放[17]。2009年美国政府创办了门户网站Data.Gov，旨在开启美国政府所拥有的全部数据，实现数据共享[18]。同时，澳大利亚及美国政府正在推行PCEHR的电子医疗档案管理系统，实现了全国电子病历的统一，为数据共享奠定了坚实基础[18]。我国自深化医疗改革以来，信息化发展迅速，全国范围内广泛开展如何建立区域医疗信息平台。我国原卫生部编写了《“十二五”卫生信息化发展规划》，勾勒出我国信息系统建设的轮廓，简称“3521工程”[19]。

1.7 社区支持 社区支持是指社区资源对促进社区慢性病防治工作的支持作用，主要突出非专业人员力量，并为慢性病患者填补卫生保健组织提供不了的服务方面的空白。

英国通过合理地开发利用社区护士资源，在为患者提供慢性病治疗的健康教育、帮助患者进行自我管理以及协同全科医生等方面发挥了至关重要的作用[20]。家庭医生式服务视患者为中心，在美国医疗卫生中扮演了重要角色，通过采用多学科团队协作的方式，充分利用基层卫生资源，向患者提供全面且长期的综合卫生保健服务[21]。同伴支持起源于澳大利亚，以班杜拉(Bandura)模式指导的慢性病管理工作同社会认知理论和自我效能理论的健康教育模式来帮助患者更好地自我管理[22]。我国社区支持主要依靠社区居委会、街道办事处等组织机构和各种形式的社区志愿者，来自发组织一些健康知识讲座等，对于进一步优化慢性病防治工作至关重要[5]。

1.8 患者参与 慢性病自我管理是医生管理与患者自我管理的结合，其中全科医生应以一个商谈者的角色来支持患者，帮助患者制定目标计划。

英国国家卫生服务部门执行的是“有经验患者项目”[23]，目的是改善患者的自我管理能力。2002年，英国把该项目融入国民健康服务中，获得了良好效果[24]。美国慢性病自我管理项目己覆盖各个州，计划把自我管理逐步纳入初级卫生保健，持续完善该项目，以便于更公正地管理慢性病。起源于澳大利亚的快乐生活俱乐部以动机谈话为主，社区医务人员以健康教练的身份采用良好的医患沟通技巧，促进患者个性化的行为改变并给予指导，增强其对慢性病管理的信心，使其管理好自身的疾病[25]。HealthInsite 是澳大利亚卫生部批准的、面向大众的、以便捷的方式提供给广大消费群体以获取高质量和权威性的医疗卫生服务信息的互联网平台[26]。我国慢性病自我管理在上海社区开始探索慢性病自我管理模式以后逐渐起步和发展，目前形成了具有中国特色、适合我国社区特点、共同参与型的一系列慢性病自我管理模式[5]。

2 讨论

2.1 提供强有力的政策支持 英国、美国、澳大利亚三国政府对慢性病管理高度重视，在政策和财力上给予大力支持，制定了严格的政策和法律，而我国慢性病管理的相关政策和法规尚未完善，政策革新存在滞后，且仅是从宏观领域进行指导。我国应把慢性病管理和控制作为一个重大的公共卫生问题来考虑，各级政府应积极参与制定相应的慢性病政策，完善法律法规，形成以政府投入为主体、各方机构为补充的多元化筹资模式。

2.2 规范化的全科医生培养 英国、美国、澳大利亚全科医生规范化培训完善，每国均制定统一培养标准，培训机构采取统一的准入、准出标准，由相应的教育管理机构制定培训计划等，而目前我国全科医生整体水平不高，广大居民对其缺乏信任，在对全科医生的教育管理和培训方面尚不统一，造成了资源浪费，因此，提示我国需充分利用政府、大学、医院、社区等各方资源，建立完整统一的全科医生教育培训体系，同时加大对全科医疗投入来调节全科医生资源缺乏的现状。

2.3 协同性服务促进慢性病管理工作更加高效、有序 英国采用国家型医疗保险、美国采用商业型医疗保险的方式对双向转诊进行经济约束或组织制度制约；此外英国增加了全科医生在卫生服务规划及购买中的权利，从而强化“守门人”的角色[27]。目前我国各地出现了各种形式的医联体及家庭医生签约服务，以逐步实现分级诊疗的目标，但现行管理体制和运行机制一定程度上约束了分级诊疗体系建设。因此我国应加快研究医疗保险支付方式，探索基本医疗保险政策基础上的慢性病优化管理专项保险，充分发挥医疗保险引导分级诊疗的作用。

2.4 推进以患者为中心的信息共享平台的构建 英国、美国、澳大利亚慢性病管理信息平台发展已相当成熟，各部门间信息平台实现共享，且有完善的法律制度支持，美国政府为了避免医疗数据的泄露，通过了健康保险携带和责任法案(health insurance portability and accountability act,HIPAA)[28]，该法案有助于电子病历和医疗信息同享。我国多数基层卫生机构在信息共享平台未建成的情况下可以借鉴国外的先进经验，努力探索并实现区域内医疗卫生机构互联互通、信息共享。同时我国有必要制定具体的法律框架来确保患者隐私安全。

2.5 完善以绩效考核为主要形式的激励 英国、美国、澳大利亚均将服务质量和患者体验视为绩效考核的重点关注领域，并不断完善绩效考核标准。英国成立了由全科医生组成的临床委托服务组织(clinical commission groups,CCGs)，由其掌握管理 80%的英国国民医疗体系(national health service,NHS)预算，NHS与CCGs之间形成一种按人头付费的承包关系，通过建立单一购买体制，实行以健康需求和服务绩效为基础的服务购买，建立对服务提供方的有效激励[29]。澳大利亚皇家全科医学院制定全科医疗标准，并不断修订和完善[30]，对在农村和偏远地区工作的全科医生实施的专门公共卫生项目给予补助。美国政府鞭策毕业于非本国院校的医生到经济落后的地区工作，明确其几年后在本国有久住的权利[31]。我国对绩效考核的定位并未达成共识，绩效考核的工具缺乏清楚的目的，故我国有必要进一步改进绩效考核的系统设计，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医疗保险支付、领导人任职的重要依据，同时提倡非物质激励来鼓励注重高质量的管理服务。

2.6 完善的服务质量监管体系 英国、美国、澳大利亚均成立了质量监管机构和相关组织，并制定一定的标准对医疗卫生服务进行监管和评估。以非营利性第三方专业评估组织作为督查方，并建立资深的独立评审组织对医疗机构进行考核和督察。我国缺乏有效的监管机制，导致绩效考核指标不完善、考核结果不公开、监管流于形式等问题，因此我国也应注重第三方评估，强调统一性、规范性和强制性，保证评价的权威性和可靠性。

综上，虽然我国的慢性病管理工作历经十几年的研究与发展积累了很多宝贵经验，然而同国外相比仍有很多不足。我国在参照发达国家成功经验的同时，还需考虑到我国的实际情况，加快完善新医改背景下我国慢性病管理模式的步伐，将慢性病管理工作变被动服务为主动管理，鼓励患者共同参与，逐步实现全社会参与，树立起医疗服务“守门人”的形象。

作者贡献：唐星月进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文章/资料收集、整理，撰写论文；张清进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

本文不足：

本文仅查阅了国内外相关文献和书籍，并结合WHO、中国慢病管理网等网站信息，获得相关资料并分类整理，所获得的数据可能不全，还需要进一步补充和完善。

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(本文编辑：赵跃翠)

Comparative Study on Management Models of Chronic Diseases at Home and Abroad

TANGXing-yue,ZHANGQing*

SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300000,China

*Correspondingauthor:ZHANGQing,Professor;E-mail:18940116735@163.com

Chronic disease can be prevented and treated.Reinforcing the management of chronic disease effectively can release pain of patients and increase their quality of life.At present,the exploration on the management of chronic disease is in its infancy,the models are not perfect and lack of relative theoretical support.By comparing management models of chronic disease in the UK,the US,Australia and China in detail,the author summarizes successful experience of abroad in this respect,and on this basis puts forward the enlightenment to the management of the chronic disease in our country,perfects the model under the background of new healthcare reform.

Chronic disease;Disease management;Home and abroad

教育部人文社全科学研究一般项目(2301-3HL001)——慢性病家庭-社区-医院三维优化管理路径构建研究——以COPD为例

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002

2016-11-25；

2017-01-20)

300000天津市,天津医科大学护理学院

*通信作者：张清，教授；E-mail:18940116735@163.com