管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的应用探讨

饶新辉梁锦崧张自正陈刚

管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的应用探讨

饶新辉梁锦崧张自正陈刚

目的探讨管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的临床应用价值。方法选取2011年1月至2015年12月在我院行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的胸段食管癌患者160例，将其分为两组，分别采用管状胃代食管手术和传统全胃缝缩术治疗。记录两组患者手术完成情况、比较两组患者淋巴结清扫个数、失血量、手术时间、胸管留置时间、术后引流量、围手术期和随访期间并发症发生率、记录并发症处理情况、比较两种手术方法的总体疗效。结果两种术式在胸部淋巴结清扫个数、术中失血量、胸管留置时间和术后引流量方面无明显差异（P＞0.05）；管状胃代食管术手术时间、腹部淋巴结清扫个数明显多于全胃缝缩术（P＜0.05）。管状胃代食管术的并发症发生率明显低于全胃缝缩术（P＜0.05）。管状胃代食管术住院时间、术后进食时间、复发和转移率、2年生存率和生活质量均明显优于全胃缝缩术（P＜0.05）。两组1年生存率无明显差异（P＞0.05）。结论管状胃代食管术可有效减少食管癌术后并发症，提高患者生活质量和生存率，安全可靠。

管状胃；胸腹腔镜；食管癌；应用价值

食管癌是我国常见的消化道肿瘤，好发部位为胸段，临床上主要治疗方式为外科手术切除。传统的开放式食管癌切除手术创伤大，术后并发症多［1］。传统的全胃缝缩代食管术还存在吻合口狭窄、吻合口瘘、返流性食管炎等并发症发生率高等问题［2］。微创途径的食管切除术已有20年历史，新的发展如腔镜仪器、麻醉和监护技术使外科医生有机会选择和优化手术方式。联合胸腔镜-腹腔镜实施食管癌根治术具有低创伤、低失血量、低并发症的优势，但使用外科技术要求腹腔镜、胸腔镜或两者技术的掌握［3，4］。选取我院2011年1月至2015年12月采用胸腹腔镜联合治疗胸段食管癌的患者160例，分为管状胃组和全胃缝缩组，探讨管状胃在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的应用价值，现报道如下。

表1 两组患者的一般资料比较（n，±s）

表1 两组患者的一般资料比较（n，±s）

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2015年12月在我院行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的胸段食管癌患者160例，其中男性115例，女性45例；年龄44～75岁，平均（57.7±6.9）岁。病理类型：鳞状细胞癌149例，腺癌11例。病变部位：胸中段116例，胸下段35例，胸上段9例。TNM分期：T1期49例，T2期63例，T3期48例，将其分为两组，其中75例接受传统的胸腔胃缝缩手术治疗，85例采用管状胃代食管手术治疗，所有患者均行左颈部吻合。两组患者的年龄、性别、病变部位、病理类型、TNM分期无统计学差异（P＞0.05）。见表1。病例选取标准：①纳入标准：均经临床确诊，本次研究对象均符合《食管癌和胃癌治疗指南》［5］中关于食管癌的诊断标准，即早期表现为吞咽食物时伴梗噎感，胸骨后伴针刺样、灼烧样疼痛，中晚期表现为脱水、消瘦、腹腔积液等。②排除标准：肿瘤远期转移者、肿瘤呈明显外侵者、治疗依从性差者、手术禁忌症者、肝肾等器官功能异常者、放化疗史者等。

1.2 手术方法

1.2.1 管状胃代食管手术胸部处理：采用全身静脉复合麻醉，单腔气管插管加右肺封堵，左侧单肺通气。取左侧130度俯卧位，垫高腋下。患者取左侧130度俯卧位，垫高腋下，将患侧上肢固定于托手架。Trocar孔位置依据患者胸腔的解剖特征及肿瘤部位而定。于肩胛下角腋后线偏后的第5肋间，戳孔长10mm左右，置入镜头探查胸腔是否存在粘连和肿瘤外侵并置入抓钳。胸腔镜镜孔选在腋中线偏后第7～8肋间，长10 mm左右，于腋中线第4肋间戳孔长5 mm左右并置入超声刀。与腋后线偏前第8～9肋间，戳孔长10 mm左右并放入五叶拉钩，拉开肺叶暴露食管，探查胸腔内是否存在种植转移。用超声刀或电钩沿食管纵行剖开纵膈胸膜，探查食管是否存在外侵。游离奇静脉并离断。使用束带牵引食管，用超声刀或电钩在肿瘤下方正常食管处游离食管，上至胸廓入口处，下至膈肌食管裂孔。清扫隆突下、下肺静脉旁、上纵隔、食管旁、左喉返神经旁和右喉返神经旁等处淋巴结。彻底止血后冲洗胸腔，检查支气管膜并留置上下两条胸腔闭式引流管，缝合切口后恢复双肺通气。

腹部处理：患者转平卧位，头高脚低，靠近脐下缘作1 cm切口，切开皮肤和皮下组织，建立人工气腹。置入12mm trocar，置入镜头。主操作孔2个，一个主操作孔位于右锁骨中线和脐上3 cm处，置入12mm trocar，置入超声刀：一个主操作孔位于右腋前线和脐上5 cm处，置入5 mm trocar，置入抓钳。副操作孔两个，一个副操作孔位于左锁骨中线和脐上3 cm，置入12mm trocar，另一个副操作孔位于左腋前线和脐上5 cm，置入5 mm trocar，均置入胃肠钳。探查腹腔，检查腹腔内有无粘连，脏器、盆腔和大网膜是否存在种植转移。用超声刀由下至上游离胃大弯侧，上至膈肌食管裂孔，切断胃网膜左动脉和胃短动脉。用肠钳上抬肝左叶，游离肝胃韧带和腹段食管附近腹膜。在胰腺上缘游离胃左血管并离断，清除贲门周围、胃左动脉和肝总动脉旁淋巴结。牵引腹段食管于腹腔。取消气腹，扩大剑突下切口至5 cm左右，并将胃部牵引至体外。贲门部胃小弯侧上直线型切割缝合器，将其切断闭合，制作管状胃宽约3～4 cm，间断缝合浆肌层关闭切缘。于胃底最高点缝7号线作为标记，与胸腔食管断端扎线相连，确定无扭转后将胃还纳腹腔。

颈部处理：经左侧胸锁乳突肌前缘作一约4 cm长切口，沿颈血管鞘内侧游离食管，并将食管勾起，将管状胃经纵隔食管床牵至颈部，用吻合器行胃-食管吻合，并用丝线进行加固，彻底止血，留置胶片引流后缝合切口。

管状胃制作方法：取胃大弯侧距贲门5 cm作为起点，距幽门约3 cm处作为止点，用直线切割缝合器沿胃大弯的弧度切除部分胃小弯组织，保留胃底部，制成宽度为3～4 cm左右的管状胃，间断缝合浆肌层包埋切缘。见图1。

图1 管状胃制作前、制作中及制作完成图片

1.2.2 传统胸腔胃缝缩手术胸腔胃缝缩手术：在贲门处朝向胃小弯方向予直线切割缝合器闭合后，在胃小弯侧缩缝胃小弯。两组均沿左侧胸锁乳突肌前缘作一斜切口，游离颈段食管，将胸段食管自颈部切口拉出，将管状胃从食管床或胸骨后拉出，并上提至颈部与食管吻合，吻合方法采用吻合器行胃-食管吻合，并用丝线进行加固吻合口，胃底与颈部组织缝合固定，颈部置胶片引流。

1.3 观察指标

记录两组患者手术完成情况、比较两组患者淋巴结清扫个数、失血量、手术时间、胸管留置时间、术后引流量、围手术期和随访期间并发症发生率、记录并发症处理情况、比较两种手术方法的总体疗效。

1.4 评定标准

①反流性食管炎的诊断及分级标准：参照《反流性食管病/炎诊断及治疗方案（试行）》［6］。②生活质量评定：术后3个月采用肿瘤患者生活质量评定量表对患者的生活质量进行评分，量表满分60分，极差：＜20分，差：21～30分，一般：31～40分，较好：41～50分，良好：51～60分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料数据以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，两组间等级资料的比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

两组患者均顺利完成手术，术中未出现操作不规范、异常出血等意外情况。

2.2 两组淋巴结清扫个数、失血量、手术时间、胸管留置时间和术后引流量比较

两种术式在胸部淋巴结清扫个数、术中失血量、胸管留置时间和术后引流量方面无明显差异（P＞0.05）；管状胃代食管术手术时间、腹部淋巴结清扫个数明显多于全胃缝缩术（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组围手术期和随访期间并发症发生率比较

管状胃代食管术的并发症发生率明显低于全胃缝缩术（P＜0.05），这是由于管状胃的吻合高度和血供均优于全胃缝缩术。见表3。

2.4 并发症发生和处理

两组患者均发生了吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃综合症、返流性食管炎、胃排空障碍、肺不张、肺部感染并发症，经临床对症治疗与针对性护理后，所有患者均明显好转，几天后术后不良症状均消失。

2.5 两种手术方法的总体疗效比较

管状胃代食管术住院时间、术后进食时间、复发和转移率、2年生存率和生活质量均明显优于全胃缝缩术（P＜0.05）。两组1年生存率无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表2 两组淋巴结清扫个数、失血量、手术时间、胸管留置时间和引流量比较（±s）

表2 两组淋巴结清扫个数、失血量、手术时间、胸管留置时间和引流量比较（±s）

注：*与管状胃代食管术组比较，P＜0.05

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表3 两组围手术期和随访期间并发症发生率比较（n）

表4 两种手术方法的总体疗效比较（n，x±s；%）

3 讨论

传统开放式食管癌切除手术存在着创伤大、术后并发症多、术后恢复慢、术后生活质量差等缺点，而逐渐被具有创伤小、恢复快及预后更好的腔镜手术代替［7］。腔镜技术自上世纪90年代初开始主要应用于胸外科的肺叶切除、肺大泡切除、肺楔形切除等手术，之后逐步发展到应用于食管癌切除手术，虽取得了一定疗效，但在消化道重建方面仍需不断探索、不断进步［8，9］。传统的食管癌根治术多以缝缩的全胃代替食管重建上消化道，胸内吻合口瘘是最严重的并发症之一，发生率高达5%，死亡率高达50%［10］。随着临床研究的不断深入，管状胃技术逐渐取代传统全胃缝缩技术，具有较好的临床应用价值。

本组资料显示出管状胃组的胃排空障碍发生率明显低于全胃缝缩组，说明管状胃技术发生胃排空障碍的几率较小，这可能与管状胃容积小、易置于食管床管、且与心脏的接触面较大、可在心脏的节律性搏动传导推压胃壁下促进食物的排空有关［11］。反流性食管炎是食管癌术后较为常见的并发症，约1/3患者术后发生。本文管状胃组反流性食管炎的发生率明显低于全胃缝缩组，且其发生的严重程度不及后者，可能与管状胃在制作过程中切除部分胃小弯组织，使胃酸分泌壁细胞和胃泌酸面积减少，从而减少了反流性食管炎的发生有关。此外，管状胃的胃排空较快、胃潴留减少也可在一定程度上减少反流性食管炎的发生。本组数据还显示，采用管状胃代食管手术降低了肺部感染和肺不张的发生，这与管状胃容积小、对肺的压迫小、有利于术后肺叶复张和呼吸功能恢复有关。本组中接受管状胃代食管技术的患者其吻合口瘘的发生率仅为1.2%，明显低于全胃缝缩组的8.0%，这可能与管状胃的吻合高度和血供优于全胃有关。长度足够的胃状可使颈部吻合，不易形成吻合口角，可在一定程度上降低吻合口狭窄的发生率［12］。

血供不足是引发吻合口瘘的重要原因之一，在制作管状胃的过程中，于贲门附近开始端切除多余胃小弯以及所有小网膜组织，血流重新分配，可使胃网膜右动脉更集中供应胃大弯侧，有助于改善吻合口血液供应，这可能是管状胃的吻合口瘘发生率较低的原因之一［13］。吻合口张力过大也是引发吻合口瘘的又一重要因素，全胃代食管常常因吻合高度不够造成吻合口张力增加，从而增加吻合口瘘的发生率，而管状胃的长度通常会比全胃多5～10 cm，使颈部吻合高度更高，可以与食管顺利吻合，减少进食对吻合口。

总之，相比于全胃缝缩技术，管状胃代食管技术可减少并发症的发生，提高患者术后生活质量，缩短住院时间，促进患者进食能力的恢复。在管状胃的制作过程中，由于较多的切除了胃小弯组织，提高了腹腔淋巴结清扫的程度，这可能是本组中观察到的管状胃组的复发或转移率明显低于全胃缝缩组的原因之一。由于制作过程相对复杂，管状胃代食管技术的手术时间比全胃缝缩术稍长。

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Application of gastric tube in combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy for treatment of esophageal carcinoma

RAO Xinhui，LIANG Jinsong，ZHANG Zizheng，CHEN Gang.
Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China.

ObjectiveTo compare the results of combined thoracoscopic-laparoscopic and open esophagectomy performed for esophageal squamous cell carcinoma.Methods160 patients with thoracic esophageal carcinoma from January 2011 and December 2015 in our hospital for treatment of radical resection of thoracic esophageal carcinoma combined with laparoscopy were divided into two groups，respectively，using the tubular gastric reflux surgery and traditional gastric closure treatment. Records of two patients completed surgery，compared two groups of patientswith lymph node dissection number，operation time，blood loss，chest tube indwelling time，postoperative drainage，perioperative complications，and follow-up records of complications，comparison of two operative methods for total efficacy.ResultsTwo kinds of operation in the thoracic lymph node dissection，intraoperative blood loss volume，the number of the chest tube drainage time and postoperative drainage had no significant difference（P＞0.05）；gastric tube interposition surgery time，abdominal lymph node dissection significantly more than the number of total gastric closure（P＜0.05）.The incidence rate of complications of tubular stomach replacement of esophagus was significantly lower than that of whole gastric suture（P＜0.05）.The time of hospitalization，postoperative feeding time，recurrence and metastasis rate，two-year survival rate and quality of life（QOL）were significantly higher than that of whole gastric suture（P＜0.05）.There was no significant difference in survival rate between the two groups（P＞0.05）.ConclusionThe treatmentof esophageal cancer with esophageal tube can effectively reduce postoperative complications，improve the quality of life and survival rate of patients with esophageal cancer，and is safe and reliable.

tubular stomach；laparoscopic and breast；esophageal cancer；application value

R655.4；R735.1

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.019

2016-11-04）

广东省梅州科技立项（2012B07）

514031广东梅州梅州市人民医院胸外科

饶新辉，Email：kib200@163.com