腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治体会

林贵海 钟东佳 陈海昕袁阳春林嘉瑜

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治体会

林贵海 钟东佳 陈海昕袁阳春林嘉瑜

目的探讨腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术疗效。方法共收集45例胆囊结石合并胆总管结石患者行不同手术方式的病例资料，其中行十二指肠镜下乳头括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术者（EST+LC组）共20例，行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术者（OC+OCHTD组）共25例。对两种术式患者的手术成功率、术后并发症发生率以及住院时间等指标进行统计学分析。结果所有患者均获得2～6月随访。EST+LC组中，18例手术完成，2例因局部粘连或技术原因插管困难，转为开放手术；手后并发症包括2例轻度胰腺炎，1例十二指肠乳头出血，均经过保守后痊愈。OC+OCHTD组中，5例出现手术并发症，包括1例胆漏、2例切口感染、2例腹部感染，经保守治疗痊愈。EST+LC组患者住院时间较OC+ OCHTD组明显缩短。结论至少在短期内，内镜十二指肠括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全、有效、可行的微创治疗方法。

十二指肠镜乳头括约肌切开术；胆总管结石；开腹手术

胆囊结石合并胆总管结石的手术治疗方式主要为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（cholecystectomyand choledocholithotomy T-tube drainage，OC+OCHTD），无论腹腔镜操作还是开放式手术，均存在明显的手术创伤、术后住院时间长以及并发症发生，尤其T管留置时间长时，拔T管可能发生胆漏风险且易引起胆道变形及结石再生等问题［1，2］。内镜十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术（endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecy stectomy，EST+LC）治疗胆总管结石显示出良好的效果［3，4］。本文总结我院2014年6月～2016年8月部分胆囊结石合并胆总管结石患者采用EST+LC术式，就基层医院开展该项目的效果和经验进行报道。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

①能耐受内镜治疗和手术，无手术禁忌证。②术前影像学检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石。③胆总管结石数目＜4个，最大直径＜2 cm。④经ERCP或MRCP检查提示胆总管无狭窄。

1.2 一般资料

收集自2014年6月至2016年8月我科收治的胆囊结石合并胆总管结石的病例，符合入选标准者共45例。其中20例行内镜十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术（EST+LC组），男性13例，女性7例，年龄37～73岁（平均年龄61岁）。本组病例胆总管结石直径0.5～2.0 cm（平均直径1.1 cm），其中并发急性胆囊炎4例，慢性胆囊炎16例。行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（OC+OCHTD组）患者共25例，其中男性13例，女性12例，年龄40～83岁（平均年龄68岁）。本组病例胆总管结石直径0.6～2.0 cm（平均直径1.3 cm），均有上腹部疼痛病史及上腹部体征，2例合并胆源性胰腺炎，其中并发急性胆囊炎9例，慢性胆囊炎16例。同时合并内科疾病者8例。

1.3 治疗方法

EST+LC组：先行ERCP造影明确胆总管结石数量、大小及分布情况，即行EST取石，结石直径小于1.0 cm者使用取石网篮取石，结石较大者用碎石网篮套住结石后碎石并取出。取石成功后，再造影了解结石是否取净以及胆总管是否通畅。如患者胆总管结石数量较多，一次难以取净，予放置鼻胆管引流（ENBD），待病情稳定后再次取石。本组病例取石后均放置鼻胆管引流（ENBD）胆汁并定时冲洗胆道，以防胆道感染。术后监测患者血、尿淀粉酶。病情稳定3～5 d后在全麻下行三孔或四孔法LC。OC+OCHTD组则常规开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，术后12～14 d行T管造影，如胆总管下端通畅，无残余结石则术后4周可拔除T管。

1.4 观察指标

手术成功率、并发症发生率、住院时间。

1.5 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。检验水准P=0.05。

2 结果

EST+LC组手术成功18例，其中1例因毕罗Ⅱ胃大切术后行内镜取石未成功而改行开腹手术，另1例因十二指肠乳头旁憩室插管困难而行开腹手术。OC+OCHTD组中成功23例，2例因术中生命体征不稳定，予胆总管切开取石+T管引流术。术后出现并发症5例，其中切口感染2例，胆漏1例，肺部感染2例。全部患者无死亡。2组的手术成功率差异无明显统计学差异。结果见表1。

表1 EST+LC组和OC+OCHTD组的治疗完成情况

EST+LC组术后出现并发症3例，2例为轻型急性胰腺炎，1例为十二指肠乳头创面出血，出血原因可能与切开时速度过快以及取石球囊取石时组织撕裂有关。2例急性胰腺炎经禁食禁饮、应用生长抑素、制酸等治疗3～5 d后恢复。OC+OCHTD组术后出现并发症5例，其中切口感染2例，胆漏1例，肺部感染2例。全部患者无死亡。2组的手术成功率及术后并发症发生率无明显统计学差异（P＞0.05）。

出院后EST+LC组20例、OC+OCHTD组25例均获得随访，随访时间2～6个月。EST+LC组未发现结石复发及逆行性胆道感染等并发症。OC+ OCHTD组亦未发现胆总管结石复发。

3 讨论

随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和十二指肠镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术与十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开相结合，为微创治疗胆囊结石并胆管结石提供了条件，与传统外科开腹手术相比具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等特点。

应用EST+LC联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的程序，秦明放等［5］主张先行EST，再行LC，我们依照文献报道也先行EST，术后观察无十二指肠乳头出血、急性胰腺炎等并发症后，再行LC。先行EST有以下优点：①通过ERCP可诊治十二指肠乳头部位的病变；②了解胆道解剖形态，减少LC术中胆道损伤的机会；③若EST取石失败可改行手术治疗，避免LC术后EST失败二次手术。EST+LC也存在以下缺点：①适应证相对较窄，胆总管结石较大较多、胆总管下段狭窄段较长、门静脉高压症病史等为手术的禁忌证。②手术分两次进行，需要使用大量的医疗设备，增加患者的思想和经济负担；③十二指肠镜操作，因设备和技术要求高，基层医院广泛开展困难。

EST常见近期并发症有急性胰腺炎、创面出血、肝外胆管损伤、胆道感染［6］。由于EST术后乳头功能可能遭到破坏、增加胆道逆行感染的机会［4］及远期胆管结石再发几率。为减少并发症，实施EST术应注意：①凝血机制异常的患者；②ERCP时用切开刀带导丝选择性地胆道插管，避免进入胰管；③插管时要轻柔，避免反复插入导管或导丝，注射造影剂时要避免注入过多、压力过高；④正确使用电切与电凝，以减少十二指肠乳头水肿；⑤行ENBD减少胆汁对切开创面的腐蚀。EST后远期并发症主要还是结石复发、急性胰腺炎和胆道感染。Sugiyama M［7］报道了一个14.5年随访记录，约有12%的患者发生远期并发症，结石复发、急性胰腺炎最常见发生，没有发现胆管癌发生。尽管一些文献报道EST实施可能涉及到远期胆管癌并没有更多的数据支持，但Oliveira-Cunha M认为，对于近年来不断增加的年轻患者，采用EST治疗胆总管结石应慎重［8］。

腹腔镜联合十二指肠镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的早期的多项临床指标远好于开腹手术，但是由于十二指肠乳头Oddi括约肌的功能破坏是可能长期存在的潜在危险因素，应严格选择适应证，尽量避免并发症的出现，使腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石发挥更好作用。

总之，当前腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+ T管引流术是大部分医院的标准术式选择，根据患者的术前、术中的特殊情况，部分患者可采取胆总管取石后一期缝合［9］。后者明显缩短了患者的治疗时间，减少患者较长时间“带管”痛苦，也降低了医疗费用。但仍有少部分临床表现严重的患者需要采取传统的方法，如严重化脓性胆管炎。在作者收集的资料中，与文献报道相符，EST+LC至少在术后中短期内的效果良好，提倡在有选择情况下实施。

［1］Gurusamy KS，Koti R，Davidson BR.T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration［J］. Cochrane Database SystRev，2013，6：CD005640.

［2］Darkahi B，Liljeholm H，Sandblom G.Laparoscopic common bile duct exploration：9 years experience from a single center［J］.Front Surg，2016，3：23.

［3］Burstow MJ，Yunus RM，Hossain MB，et al.Meta-analysis of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）+endoscopic sphincterotomy（ES）versus conservativemanagement for gallstone pancreatitis（GSP）［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（3）：185-203.

［4］Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，etal.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，9：CD003327.

［5］秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究［J］.中国实用外科杂志，2004，24（2）：88-90.

［6］Langerth A，Sandblom G，Karlson BM.Long-term risk for acute pancreatitis，cholangitis，and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy：a population-based study［J］.Endoscopy，2015，47（12）：1132-1136.

［7］Sugiyama M，Atomi Y.Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones：long-term（more than 10 years）follow-up study［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2763-2767.

［8］Oliveira-Cunha M，Dennison AR，Garcea G.Late complications after endoscopic sphincterotomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（1）：1-5.

［9］段子，徐康，孙健，等.腹腔镜探查取右术后一期缝合与T管引流随机对照试验的系统评价和meta-分析［J］.岭南现代临床外科，2011，11（6）：404-412.

Laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy for management of choledocholithiasis：an experience report

LINGuihai，ZHONGDongjia，CHENHaixin，YUANYangchun，LIN Jiayu.
Department of General Surgery，Jieyang People′s Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China.

ObjectiveTo summarize up the experience inmanagement of choledocholithiasis by laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy.MethodsA retrospective data of medical records for 20 patientswith common bile duct stones undergoing laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy between Jun 2014 and Aug 2016 was undertaken and served as treatmentgroup（EST+LC）.Another 25 patients in the same term who underwentopen surgical cholecystectomy and T-tube drainage（OC+OCHTD）wasselected as controlgroup.Theoperativeoutcomes，procedure-related complicationswere compared between two groups.Resu lts The patients in two group were followed up for 2 to 6months.In EST+LC group，18 cases completed smoothly，and two cases transferred to open operation due to difficult intubation.The complications occurred in three cases，two cases of acute pancreatitis and one case of duodenal papilla bleeding.In OC+OCHTD group，five cases comp licated with incision infection（2 cases），bile leakage（one case），and pulmonary infection（2 cases）.All patients in two groups got recovery by conservation treatment.ConclusionOur outcomes showed that at least in the short term，endoscopic sphincterotomy combined with laparoscopic cholecystectomy was a safe，effective and feasiblemethod for the treatment of cholecystolithiasisand choledocholithiasis.

endoscopic sphincterotomy；common bile duct stones；open surgery

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.016

2016-10-15）

522000广东揭阳揭阳市人民医院普外二科

林贵海，E-mail：internet2010@163.com