术前NIR比值对非肌层浸润性膀胱癌术后的预后评估价值

黄翔　蔡海荣　施思

[摘要] 目的 探讨手术前患者外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者预后的关系。 方法 选取2009年1月～2013年1月手术治疗的78例（NMIBC）患者进行回顾性分析，所有患者均采用经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）治疗，根据术前患者的NLR是否≥2.5分，分为高NLR组（41例）和低NLR组（37例），对比两组患者的预后情况及与NLR相关的影响因素。 结果 高NLR组患者术后2年、3年的无复发生存率显著低于低NLR组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；高NLR患者3年的生存率与低NLR组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；高NLR组患者的无复发生存中位时间为23个月，显著低于低NLR组的29个月，差异有统计学意义（P<0.05）；NLR比值与NMIBC患者的肿瘤分期、病理学分级、肿瘤大小、肿瘤個数具有显著的相关性（P<0.05）。 结论 NLR与NMIBC患者预后及临床病理学特征密切相关。

[关键词] 中性粒细胞；淋巴细胞；非肌层浸润性膀胱癌；预后

[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）01-0005-03

膀胱癌是一种严重损害人类身体健康的常见恶性肿瘤，主要的治疗手法为手术切除治疗，但手术后复发率较大，给患者带来极大的痛苦[1]。研究表明[2]，由于患者机体中存在的免疫抑制，常会引起患者术前T淋巴细胞减少。目前NLR（血中性粒细胞与淋巴细胞比值）已作为肺癌、直肠癌、胃癌、肝癌等癌症患者的预后评估指标[3，4]。多数研究[5]认为，NLR与肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术患者的预后有密切关系，是根治性膀胱切除术后复发和肿瘤相关死亡的独立危险因素[6，7]。但有关对非肌层浸润性膀胱癌患者预后关系的报道较为少见。本研究对非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发情况进行分析，探讨NLR与非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月～2013年1月手术治疗的78例（NMIBC）患者进行回顾性分析。其中男50例、女28例；年龄43～79岁，平均（58.4±9.8）岁；病理学分期：Ta 43例、T1 35例；肿瘤分级：G1 18例、G2 33例、G3 27例。按目前国际上多数研究所采用的，将2.5设为NLR的临界值，根据术前患者的NLR是否≥2.5分，将患者分为高NLR组（n=41）、低NLR组（n=37）。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有患者均为新发病例；（2）所有患者的诊断均经过手术后病理学证实；（3）手术前1周接受血常规检测，计算出NLR值；（4）患者术前4周内未合并感染性疾病；（5）患者的各项资料完整。

1.2.2 排除标准 （1）合并严重的肝肾功能不全的患者；（2）合并凝血功能障碍的患者；（3）既往具有腹部手术病史的患者；（4）近4周内使用抗生素治疗的患者；（5）近3个月内使用免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的患者；（5）合并其他部位肿瘤疾病的患者。

1.3 手术方法

使用德国R-WOLF电切镜、环状切割电机进行TURBT，硬外麻醉结束后，取患者截石位，连接监视系统。点切功率为160 W、电凝功率为60 W。使用碘伏进行常规消毒，垫无菌巾。将电切镜沿着尿道缓缓放入膀胱内，观察膀胱全貌，确定肿瘤大小及分布情况，确认肿瘤与输尿管管口的距离，用5%甘露醇清洗膀胱。用电切镜逐一切除肿瘤，对于>1 cm的肿瘤，从其表面开始逐层切割，切至膀胱肌层，最后切除肿瘤周围的残留黏膜组织。电切结束后使用电凝法进行止血，将电切镜取出，冲洗膀胱，清除切除的组织，术后留置F20三腔导尿管，持续冲洗。

1.4观察指标

比较两组患者手术后1、2、3年的无复发生存率。分析NLR与患者的年龄、性别、临床病理特征的相关性。

1.5统计学方法

数据分析采用SAS19.0软件处理，计数资料组间比较采用χ2检验，影响预后的危险因素分析采用Cox比例风险回归模型，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的预后比较

高NLR组患者术后2年、3年的无复发生存率显著低于低NLR组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；高NLR患者3年的生存率与低NLR组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。高NLR组患者的无复发生存中位时间为23个月，显著低于低NLR组的29个月，差异有统计学意义（P<0.05），见封三图1。

2.2 NLR比值与NMIBC患者临床病理学特征的关系

NLR比值与NMIBC患者的肿瘤临床分期、病理学分级、肿瘤大小（直径≥3 cm或直径<3 cm）、肿瘤个数具有显著的相关性（P<0.05），见表2。

2.3 非肌层浸润性膀胱癌术后复发的危险因素分析

将患者的肿瘤临床分期、肿瘤分级、肿瘤大小、肿瘤个数、NLR≥2.5作为指标，采用Cox比例风险回归模型分析，提示膀胱肿瘤临床分期、肿瘤分级、肿瘤大小、肿瘤个数、NLR≥2.5是膀胱癌术后复发的独立危险因素，见表3。

3 讨论

长期置留尿管、血吸虫感染、慢性泌尿性感染等其他慢性炎症的持续性刺激是引发膀胱癌的重要原因[8，9]。研究表明，长期服用非甾体类抗炎药可有助于降低膀胱癌的发生率[10]。对于非肌层浸润性膀胱癌，手术切除是临床上的主要治疗手段，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）加术后膀胱灌注是目前标准治疗方式。对于高危NMIBC，无淋巴结转移，可直接行根治性膀胱切除术[11]，5年生存率达到80%；但若患者具有淋巴结转移，术后5年生存率在35%以下。NMIBC生物学特点为多中心发生[12]，术后易于复发，准确预测肿瘤的复发，有助于临床医生对膀胱癌患者的术后作出最适当的治疗决策，避免延误治疗。患者的性别、肿瘤分期、肿瘤分级、低蛋白血症、淋巴结转移等对非浸润性膀胱癌症患者的预后有很大影响[13，14]。临床上常从膀胱肿瘤的临床特性，如肿瘤数目、大小、分级、分期等去判断肿瘤预后。目前有多个研究指出，术前NLR可作为肌层浸润性膀胱肿瘤的独立预后指标[15，16]。

1863年Rudolf Virchow就提出肿瘤和炎症之间的关系，认为肿瘤及肿瘤周围组织中存在慢性炎症反应，而由其引起的淋巴细胞浸润是肿瘤发生的根本原因[17]。炎症反应会加速肿瘤的增殖、侵袭和转移[18]。通过诱导细胞凋亡，T细胞可以起到抵抗肿瘤的作用，而肿瘤会降低T淋巴细胞的数量。机体对肿瘤损伤产生免疫反应。会使肿瘤病灶出现T淋巴细胞浸润，当免疫反应到达极限后，抗原提呈细胞无法对抗原进行识别，致使肿瘤细胞迅速生长和微转移，影响患者的预后[19]。中性粒细胞可抑制T细胞的细胞活性，削弱机体对肿瘤的自身免疫，同时会合成血管内皮生长因子（VEGF）加速肿瘤形成新血管，更有利于肿瘤细胞的远处转移[20]。研究表明，中性粒细胞产生的某些炎症介质和细胞活素可以加速肿瘤细胞的生长，机体出现免疫抑制现象时，肿瘤患者中性粒细胞数目会明显增多，但增多的中性粒细胞不具有原细胞的功能，因此，因中性粒细胞活性降低使机体产生代偿性增加是导致中性粒细胞增多的重要原因[21]。NLR可更好地预测肿瘤患者的机体反应，NLR值较高的肿瘤患者外周血T淋巴细胞活性明显降低是减弱肿瘤免疫功能的重要原因之一。低NLR值患者的预后往往比高NLR值患者地预后要好。因此，术前NLR水平越高会使非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发率升高，降低生存率。

本研究结果显示，高NLR组患者术后2年、3年的无复发生存率显著低于低NLR组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；同样，NLR比值在与NMIBC患者的肿瘤分期、病理学分级、肿瘤大小、肿瘤个数等方面，也具有显著的相关关系。因此，对于高NLR值患者，术前若采取相关措施降低NLR，可有效降低中性粒细胞数量，提高T细胞的活性，降低复发率，有效改善患者预后。

综上所述，术前NLR比值对非肌层浸润性膀胱癌患者术后预后具有良好的评估价值，可有效评估其复发风险，及时采取合理的解决方案，以改善患者预后，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-06-21）