社区一专多能糖尿病管理护士在护理门诊中的作用评价

褚丽萍，刘晓玲

（上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611）

社区一专多能糖尿病管理护士在护理门诊中的作用评价

褚丽萍，刘晓玲

（上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611）

目的评价糖尿病管理护士开设糖尿病专科护理门诊的效果，探索社区一专多能专科护士管理及工作的新模式。方法 由经培训的糖尿病管理护士牵头，建立糖尿病健康教育团队，设立糖尿病护理门诊，为门诊糖尿病患者提供形式多样的个体化健康教育。以2016年3—4月就诊于上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心糖尿病护理门诊的40例患者为调查对象，采用自行编制的“2型糖尿病患者健康教育知识调查问卷”于患者门诊入组时及6个月后评价其相关知识掌握情况，并监测患者这两个时间点的空腹血糖及糖化血红蛋白指标。结果 经糖尿病护理门诊随访6个月后，40例患者糖尿病知识以及服药、饮食、运动锻炼、血糖监测等方面的知识掌握明显优于入组时，且空腹血糖和糖化血红蛋白指标的达标率高于入组时（P＜0.05）。结论 以一专多能糖尿病管理护士主导的社区护理门诊能有效促进糖尿病患者的自我管理行为、规范血糖管理，改善血糖控制效果。

糖尿病；健康教育；一专多能；护理门诊；社区护理

近年来，将医院内护理延伸至社区、家庭的一体化护理模式已日益受到国家重视，国家医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）明确指出，要发展社区健康养老服务，提高社区卫生服务机构为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医养生保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。推动开展远程服务和移动医疗，逐步丰富和完善服务内容及方式，做好上门巡诊等健康延伸服务［1］。三级医院虽然在医疗设备资源和技术水平上占有较大优势，但存在人力资源不足等问题，难以设立专门负责延续护理的岗位，只能由护士兼职承担延续护理任务。而社区卫生服务中心由于医疗资源不足、护士专业技术水平不高等，也往往导致很多患者出院后不愿意进入社区医院进行后续的康复治疗［2］。为进一步构建延续护理平台、提高社区医疗机构护理服务的专业性，让社区护士真正成为“一专多能”的人才，2014年由上海市卫生和计划生育委员会、上海市护理学会及上海市社区卫生协会三位一体联合推出社区糖尿病管理护士培训实践项目，联手上海市9所三级医院，旨在为社区培养高水准的糖尿病专病护士。“一专多能”中的“一专”即在一定知识基础平台上在某一个专业学科具有较高的专业知识和技能；“多能”即能较熟练掌握相关学科的专业知识和技能。社区护士的服务对象都是患有各种不同系统疾病的患者，因此需要兼具熟练的专科能力和相关学科知识技能的“多能”型人才。通过前期学习和实践推广，社区“一专多能”糖尿病管理护士在糖尿病护理门诊工作中取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2016年3—4月就诊于上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心（以下简称中心）糖尿病护理门诊的患者40例，纳入标准：①符合2013版中国2型糖尿病防治指南中WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准，经二级以上医院确诊为2型糖尿病或者糖尿病前期的患者；②神志清晰，无认知障碍；③对此次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 “一专多能”糖尿病管理护士的培养 选派1名护士参加由上海市卫生和计划生育委员会、上海市护理学会及上海市社区卫生协会三位一体联合推出的社区糖尿病管理护士培训实践项目，进行了为期1个月的理论培训，并选择在5所三级医院（包括专科及综合性医院）进行了1周到1个月不等为期2个月的临床实训。针对糖尿病流行病学及新近指南解读、糖尿病治疗最新进展（口服降糖药和注射药物）、糖尿病医学营养学、低血糖识别和预防、急慢性并发症识别及预防处理、糖尿病治疗护理的常见误区、糖尿病的运动治疗；糖尿病患者生活常识等内容进行了较为系统的学习。该名护士通过培训和考核获得了糖尿病管理适任资格证，回到医院后在院内对4名护士又开展了针对性培训和门诊的实践带教，使社区护士在全科护理的基础上有了糖尿病管理的“一技之长”。

1.2.2 “一专多能”糖尿病管理护士的工作模式 通过组建糖尿病护理服务团队开设糖尿病专科护理门诊。糖尿病专科护理门诊由1名糖尿病管理护士（组长）、1名全科医师（副组长）、4名社区护士和1名心理咨询师组成，每周二上午开设半天门诊，为门诊糖尿病患者提供基于评估的针对性健康教育及护理。糖尿病管理护士主要负责护理门诊健康教育，并指导带教其他4名社区护士。4名社区护士分管中心普通病区、精神康复病房、医养结合敬老院及社区居民4个区域的健康教育工作；全科医师负责糖尿病患者诊疗期间的医疗保障；心理咨询师负责对合并心理情绪问题的糖尿病患者进行心理疏导。于患者门诊时进行问卷调查，以了解其对糖尿病知识、用药、饮食、运动、血糖监测等内容的掌握和执行情况，并结合相关评估，开展形式多样的个体化健康教育。教育形式包括小组式和团队式；教育频率：每周进行1次电话随访、每月开展1次护理门诊教育。在遇到疑难专科问题时，糖尿病管理护士可以第一时间与三级医院专科护士进行互动交流，得到及时指导反馈。

1.2.3 “一专多能”糖尿病管理护士团队的工作内容

1.2.3.1 为不同阶段、不同类型的糖尿病患者提供专科护理 ①病情不稳定的慢性糖尿病患者。通过个体咨询，评估了解患者是否存在不良的生活方式、口服药物的使用方法及胰岛素注射方法是否掌握、是否存在并发症隐患、是否定期监测血糖和相关指标等，纠正其不良的行为，协助患者制定目标与计划，建立糖尿病患者档案，必要时进行随访。②新发糖尿病患者。要求患者必须参加护理门诊教育课程，课程设置中涵盖了认识糖尿病、饮食换算、口服药物、运动治疗、足部护理、检查指导、就医指导、血糖监测及记录、胰岛素注射方法，以及低血糖的可能原因、症状和处理方法等内容。③接受胰岛素治疗的患者。指导患者掌握正确的胰岛素存储、注射及医疗废物处置方法。通过示范、考核等方法，纠正患者胰岛素使用的常见误区。告知患者低血糖等相关并发症的可能原因、症状及处理方法。④急慢性糖尿病并发症患者。开展糖尿病急慢性并发症的指导及干预。如糖尿病酮症酸中毒、视网膜病变筛查，并与伤口适任护士（通过上海市护理学会相关培训取得适任证书）合作对糖尿病足进行护理等。

1.2.3.2 对社区人群开展科普宣教 将每季度的最后一个星期二下午定为糖尿病科普宣教日，由糖尿病专科护士以PPT小讲课的形式针对社区人群开展糖尿病防治的科普宣传。同时结合世界糖尿病日、松江区健康教育周、健康生活主题月等，通过制作和发放图文并茂的宣传单、指导手册等，让更多的糖尿病患者家属和健康人群了解糖尿病、预防糖尿病，并能积极配合相关治疗。

1.2.3.3 对有心理情绪问题的患者给予心理疏导在沟通评估中了解患者心理状况及变化情况，并在心理咨询师的指导下，对合并有抑郁、焦虑等心理情绪问题的糖尿病患者进行心理疏导或转介。

1.2.4 “一专多能”糖尿病管理护士的管理及考评

定期评价专科护士相关工作完成情况及效果。①专科护理知识和技能。考核评价专科护士对各类糖尿病监测指标、护理技能、相关仪器性能特点等的掌握情况。②糖尿病专科护理门诊出诊情况。每周至少开诊半天，提前公示服务时间。门诊期间能对糖尿病患者进行评估、制定管理目标与计划、实施临床糖尿病并发症的筛查及跟踪随访等服务项目，具有向糖尿病患者提供个性化健康教育的能力。③相关健康教育活动开展情况。每年开展不少于4次的针对各类人群的健康宣教活动；每年开展不少于4次的护理人员糖尿病相关知识的培训与带教工作。规范化管理糖尿病患者不少于30例／年。④参与医师查房情况。每月参与查房次数不少于2次，并能从护理角度对患者进行管理，提出合理化建议等。⑤参与糖尿病患者个案管理情况。协助全科医师等针对效果指标控制不良的糖尿病患者制定个性化的健康干预措施，每年至少协助全科医师管理糖尿病对象50例。

1.3 评价指标

1.3.1 患者糖尿病相关知识掌握情况 在查阅借鉴相关文献的基础上，参考中国2型糖尿病防治指南（2013版）、中国血糖监测临床应用指南（2015版）、中国糖尿病医学营养治疗指南（2013版）、中国糖尿病运动治疗指南等，自行设计“2型糖尿病患者健康教育知识调查问卷”，并经过专家咨询论证。问卷内容由两部分组成：①患者一般资料。包括患者性别、年龄、学历、婚姻状况、糖尿病病程等。②糖尿病相关知识掌握情况。包括糖尿病知识、药物治疗、饮食、运动锻炼、血糖监测5个维度。各维度均包含10道选择题，每题2分，满分100分。以各维度得分统计，得分20分为完全掌握，11～19分为部分掌握，0～10分为未掌握。

1.3.2 患者血糖指标 于入组时和6个月后分别监测患者空腹血糖和糖化血红蛋白指标。根据中国2型糖尿病防治指南（2013版）中提出的血糖综合控制目标，空腹血糖4.4～7.0 mmol／L，非空腹10.0 mmol／L；糖化血红蛋白＜7.0%［3］。超出参考范围即视为血糖控制不达标。

1.4 统计学方法 数据经整理后录入Excel软件，并对录入的数据进行二次比对，采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。对数据资料进行正态性检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和构成比统计，组间比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 患者一般资料 入组时及6个月后分别发放问卷40份，共回收有效问卷80份，有效率为100%。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料（n＝40）

2.2 患者接受专科护士管理前后糖尿病相关知识掌握情况比较 见表2。

2.3 接受专科护士管理前后患者空腹血糖及糖化血红蛋白监测情况 见表3。

表2 40例患者接受专科护士管理前后糖尿病相关知识掌握情况比较

表3 接受专科护士管理前后患者空腹血糖及糖化血红蛋白监测情况

3 讨论

3.1 糖尿病患者自我管理现状 2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，结果显示，糖尿病患病率为9.7%（WHO 1999年诊断标准），再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。若同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%［3］。糖尿病患者的自我管理行为主要指合理饮食、规律运动、血糖监测、遵医嘱服药或注射胰岛素、足部护理、心理调适等一系列行为［4］。有研究表明，2型糖尿病患者自我管理行为普遍不理想［4-5］，并且我国社区2型糖尿病患者的自我管理行为总体仍处于偏低水平［6-7］。

3.2 社区糖尿病护理门诊开设的意义 结果显示，通过接受为期6个月的护理门诊管理，糖尿病患者相关知识的掌握情况明显提升、血糖控制情况明显改善。可见，护理门诊的开设有助于提升社区糖尿病患者的相关知识和自我管理能力，延缓和防止相关并发症的发生。通过社区糖尿病护理门诊的锻炼，接受过相关培训的护士成为具有社区特色的真正“一专多能”的护士，充分发挥了社区护士在慢性病管理方面的积极作用，使得优质护理得到延伸，促进了社区护理的发展。同时，专科护士通过相关培训及参与专科护理门诊，有助于其建立新的职业规划，重新定位自己的角色；也使其对糖尿病专科护理领域的知识有了更深入地掌握，并能带动其他护士共同提升，能与家庭医师的工作无缝衔接，提升了社区糖尿病管理的水平。社区护理门诊的开设对拓展社区卫生服务内容、提高社区护士服务水平，让患者在社区享受与三级医院同质的优质护理服务均具有重要意义。在社区糖尿病、高血压分级诊疗工作的推进实施中，相关工作也为社区慢病管理条线、家庭医师制服务的推进提供了资源和服务的内涵，对启动社区卫生服务中心进入“1+1+1”医疗机构组合签约试点工作具有积极推动作用。

3.3 “一专多能”管理护士参与社区糖尿病护理门诊的成效和创新点 车墩镇作为上海的远郊，社区居民以农村户籍为主，文化水平普遍较低，对慢性病的防病意识不强，对健康教育的宣教参与度不高、糖尿病健康教育知识缺乏。社区以“一专多能”专科护士培养为契机，推出糖尿病专科护理门诊，通过以点带面的个体化教育和社区四位一体的健康教育相结合等方式，加强了护理门诊教育的宣传力，提升了社区居民对健康教育的认可度。同时，社区护士在遇到实际问题时，可以第一时间与三级医院专科护士进行互动，提升了团队的专业性和专科水平，真正让社区居民在社区享受与三级医院同质的健康教育，延伸了优质护理服务。此外，护理门诊中有医师参与也为护理门诊的安全性奠定了基础。

4 小结

以“一专多能”糖尿病管理护士为主导的社区护理门诊能有效促进糖尿病患者的自我管理行为、规范血糖管理，改善血糖控制效果。“一专多能”管理护士参与管理的社区糖尿病专科门诊是在三级医院的带动下社区护理模式的新探索，使双向转诊渠道更加通畅，使社区与上级医院的连动更加紧密。“一专多能”护士的相关工作为慢性疾病健康教育走向社区、家庭医生制服务、“1+1+1”签约服务等的开展迈出了坚实的一步，为优质护理延伸至社区奠定了良好基础。

［1］中华人民共和国卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）［J］.中国护理管理，2012，12（2）：5-8.

［2］陈璐，陈湘玉.国内外居家护理概况及对我国居家护理发展方向的思考［J］.中国护理管理，2012，12（7）：94-96.

［3］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2014：6-7.

［4］孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：229-233.

［5］Wu SF，Huang YC，Liang SY，et al.Relationships among depression，anxiety，self-care behaviour and diabetes education difficulties in patients with type 2 diabetes：A cross-sectional questionnaire survey［J］.Int J Nurs Stud，2011，48（11）：1376-1383.

［6］邵溢，徐云.上海市华阳社区糖尿病患者自我管理现状的调查［J］.中华护理教育，2008，5（4）：162-165.

［7］于平平.长沙市社区2型糖尿病患者应对方式、健康信念与其自我管理行为的相关性研究［D］.长沙：中南大学，2009.

Efficiency evaluation of diabetes management nurse in community nursing service

（Chedun Town Community Health Service Center，Songjiang District，Shanghai201611，China）

CHU Li-ping，LIU Xiao-ling

ObjectiveTo evaluate the effect of diabetes management nurse in community nursing service.Methods A team of diabetes education for outpatients was built by the trained diabetes management nurse.The team provided individual health education.Forty diabetes patients in Chedun Town Community Health Service Center visiting during March and April 2016 were surveyed by a self-designed questionnaire.The mastering of diabetes knowledge，fasting blood glucose and glycosylated hemoglobinwere analyzed.Results Six months after intervention，the mastering of diabetes knowledge，the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin were significantly improved（P＜0.05）.Conclusion The community nursing service led by diabetes management nurse can effectively improve the self-management ability of diabetes patients，standardize themanagement of blood glucose，and improve the glucose control.

Diabetes；Health education；Speciality；Nursing clinic；Community nursing

R47

A

1009-8399（2017）02-0041-04

2016-11-08

褚丽萍（1976—），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理工作。