ICU护士长对气管插管患者口腔护理管理体验的质性研究

唐慧婷，卢惠娟，杨晓莉，曹艳佩

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院，上海 200040）

ICU护士长对气管插管患者口腔护理管理体验的质性研究

唐慧婷1，卢惠娟1，杨晓莉2，曹艳佩2

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院，上海 200040）

目的深入了解重症监护室（intensive care unit，ICU）护士长对气管插管患者口腔护理的管理体验。方法 采用质性研究中的现象学研究法，对上海市7所三级甲等医院10个不同ICU的10名护士长进行半结构式深入访谈。结果 目前气管插管患者口腔护理现状较混乱，操作规范不具针对性，且与临床实践脱节，尚无系统的口腔护理评估、评价及培训体系，护理工具实用性欠缺，一线ICU护理人员配备不足且工作负荷大；但护理管理层及临床护士对口腔护理的认知及重视程度已有所提升。结论 亟需构建基于循证的气管插管患者口腔护理临床实践指南，改进口腔护理用具，完善ICU口腔护理管理体系，以提升临床护理实践质量。

气管插管；口腔护理；重症监护室；护士长；护理管理；定性研究；访谈

接受气管插管的ICU患者往往病情重、病程长，机体防御功能常受到损害，加之口腔持续开放、缺乏正常的口腔摄入等，使清洁护理工作受限，极易出现口咽部病原菌定植，进而引发呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）［1-4］。VAP是机械通气中常见且严重的并发症，病死率约33%～71%［5］，而系统、有效的口腔护理干预可使其发生率降低33.3%［6］。目前，国内外临床危重症患者的口腔护理实践呈现多样化，缺乏统一规范，尚未形成系统的管理体系。研究通过质性访谈以了解ICU护士长对气管插管患者口腔护理的管理现状，深入挖掘ICU护理管理层面对相关问题的关注程度、质量控制及监管机制等，以期发现目前临床护理实践的不足，为有效提升气管插管患者口腔护理临床实践质量提供现实依据和方向。

1 对象与方法

1.1 对象 于2012年9—12月，采用目的抽样法选取7所上海市三级甲等医院的10个不同ICU的10名护士长作为研究对象。纳入标准：①在ICU工作5年及以上；②在科室或医院担任护理行政岗位；③有良好的沟通交流能力；④自愿参加本研究。样本量以研究所需的信息饱和、无新的主题出现为原则，一般资料详见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构式深入访谈的形式收集资料。访谈开始前以签署知情同意书的形式向访谈对象告知研究的目的、内容及过程，选择双方交谈方便、不受干扰的场所面谈（如护士长办公室、护士休息室等）。研究者在回顾大量文献资料［7-11］并结合实践经验的基础上自行设计访谈提纲，内容涵盖对口腔护理的关注程度、看法及态度，口腔护理的流程、培训情况、发展与创新、影响因素、执行及监测现状等7个方面，每个问题后附加可能会进一步追问或挖掘的问题。提纲经临床护理专家和护理教学专家审议和修改。据被访谈者的意愿采用访谈录音、笔录和及时回忆的方法对访谈内容进行记录，尤其注意观察和记录被访谈者的表情、语速、语调等的变化，同时对其感受或观点进行及时澄清、确认，不断循环提问和证实，以保证资料的准确性，直至信息饱和。

1.2.2 资料分析 采用Colaizzi内容分析法［12］，具体包含5个步骤。①转录：反复聆听录音、阅读访谈笔记及转录稿，析取并标记含有重要意义的陈述；②编码：对反复出现的观点进行编码；③类属分析：将编码后的观点进行归类，以归类的方式进行内容分析；④描述：写出详细、无遗漏的描述，升华出主题，返回受访者求证；⑤组织：将资料组织为对现象有意义的解释。

2 结果

2.1 气管插管患者口腔护理现状

2.1.1 书面操作规范与临床实践脱节 从访谈中了解到，10个ICU现行的气管插管患者口腔护理操作规范并不统一（见表2），有医院层面制定、各科室统一使用的，也有各ICU自行制定的，而临床具体口腔护理实践又在相关书面规范的基础上有较多延伸。一些既定规范中的口腔护理方法、溶液选择及护理频次要求等均不能很好满足临床实际的需求。

2.1.2 临床口腔护理多结合患者的个体化需求实施部分ICU护士长表示，责任护士会根据不同患者的需求及同一患者的病情发展过程弹性调整口腔护理方案。护士长H5：“如7床住（院）很长时间了，我们会定期做痰培养，如果（痰培养）阴性就会用生理盐水（进行口腔护理），病情允许的情况下还帮他刷刷牙”。护士长H7：“有些病人觉得漱口液味道重，我们就会稍微稀释一下”。护士长H8：“碰到口腔分泌物多或是口腔异味比较重的病人，我们就会增加（口腔）冲洗次数”。护士长H9：“心胸外科术后病人到ICU如果仅仅是个过渡、几小时之内就能拔除气管插管的，不常规做口腔护理”。2.1.3 现有口腔护理用具存在安全隐患 所访谈的ICU护士长均认为现有的口腔护理用具不实用，未考虑到插管患者的特殊性，不仅消耗了不必要的人力物力，还没能达到口腔护理应有的效果，甚至会增加安全隐患。护士长H5：“一次性镊子夹不住棉球，尤其对于神志不清或咬管的病人而言是非常不安全的”。护士长H6：“普通牙刷用起来不太顺手，而且不带吸引，还得（另外）一个护士协助吸引”。护士长H8（悄声）：“口腔护理工具是一次性塑料的，成本是降下来了，但质量很差，实际操作困难，达到的效果可能也会受影响”。

表2 10个ICU的气管插管患者口腔护理规范与实践情况

2.1.4 实施效果缺乏评价标准 目前ICU尚无评价气管插管患者口腔护理效果的完整体系，主要依靠护士的观察和主观评判。护士长H7：“主要通过护士感官直观地去评估，还有可能会参考VAP发生率，并没有一个系统的评价工具”。护士长H1：“依据护士长的经验或是以前的操作标准加以评定，（患者）口腔没有异味、比较清洁、没有感染等”。护士长H10：“病人干净、舒适了就好，昏迷病人口腔冲洗干净了，操作就结束”。

2.2 口腔护理管理现状

2.2.1 护士缺乏系统的相关培训 ICU带教老师虽会对新进护理人员进行气管插管患者床旁护理带教，但系统的理论知识讲解及考核较为欠缺。护士长H6：“没有专门上课，基本上新同志都是分给老同志一对一带教，没有针对性的考核”。护士长H8：“岗前培训和业务学习会涵盖院内感染的相关内容，但口腔护理的具体细节还是落实到带教老师”。护士长H9：“主要内容还是渗透到日常工作中，（培训考核）不会搞得大张旗鼓”。

2.2.2 护理管理层对口腔护理的重视程度逐步提升

ICU护理管理人员多数均能意识到口腔护理对于气管插管患者的意义，并积极采取相关措施更好地开展工作。护士长H7：“很多观念都在更新，近几年口腔护理都是我们工作的重点”。护士长H1：“一直在强调（口腔护理的重要性），护士就养成习惯了，偶尔医生忘了开医嘱，护士都会提醒”。护士长H9：“口腔护理是有利于病人的，任何护理措施首先是要利于病人的，而不是方便我护士”。但目前临床口腔护理实践仍缺乏系统的、有针对性的质量监控措施。护士长H1：“大多还是靠护士自觉”。护士长H4：“ICU院感组和质控组的年度计划里会囊括口腔护理，我也会不定期检查，但还是有做得不够的地方”。

2.2.3 临床护士对口腔护理的认识有所转变 各ICU的护士对气管插管患者口腔护理的态度参差不齐，但随着各种相关知识的普及及深入，临床护士对该项工作的责任心逐渐加强。护士长H1：“低年资的医生和护士的概念还是弱一些”。护士长H3：“很多护士（把口腔护理）当成任务来完成，工作负荷一高，护士的依从性就会差”。护士长H7：“护士逐渐重视起来，责任心也在提升，加上护士长及同事之间的相互督促，口腔护理质量也在提高”。护士长H10：“病人口腔护理得干净清爽，护士交班的时候还蛮自豪的”。

2.2.4 一线护士配备不足可能是影响口腔护理实施的重要原因 大部分ICU护士长都认为目前存在一线护士配备不足且工作负荷大的情况，而口腔护理用具不理想更加重了工作负荷。护士长H6：“每天口腔护理要做4～5次真的很难，没有那么多人力”。护士长H1：“3个护士做一个病人的口腔刷洗得15～20分钟”。也有护士长表示口腔护理造成的工作负荷增加其实是相对的。护士长H5：“一直这样做也没有觉得很累，只要不发生感染就好，因为感染了对护士来说负荷更重”。护士长H8：“如果一个病人发生感染，他的入住时间要延长，而且还容易交叉感染到其他病人。所以口腔护理的工作量肯定是必需的”。护士长H10：“做习惯了也还好。口腔护理质量是直接关乎病人病情的，不能怠慢”。

2.2.5 临床开展口腔护理方法及用具改进存在诸多挑战 结果显示，很多护士长在临床工作中都在不同程度上尝试对现有口腔护理方法加以改进，以求更适应科室及患者的具体情况，但大多无奈地表达了新进口腔护理工具的难处、改革的口腔护理方案并不能有效普及等问题。护士长H4：“我们曾经把吸痰管剪短，跟牙刷绑在一起用，但制作过程很繁琐。后来听说有厂家生产吸引牙刷，但不知道怎么引进”。护士长H8：“以前有厂家给我们试用过一种很好用的口腔护理海绵棒，但后来没有引进，因为一方面需要医院统筹安排，另一方面也要考虑成本问题”。

3 讨论

3.1 亟需构建基于循证的口腔护理实践指南 通过访谈结果不难发现，目前各ICU气管插管患者口腔护理方案呈现多样化，临床实践中已很少使用传统的生理盐水棉球擦洗法，但该方法仍作为大部分ICU的口腔护理操作规范存在，且仍是新职工考核及定期抽检的评价标准之一。部分ICU护士长也谈到“现有的操作规范不能很好地指导临床实践”，并会对规范予以改进，但自行修订的规范是否可靠、能否有效指导临床实践均有待商榷。有护士长反映“到目前为止没有看到系统的有循证基础的（气管插管患者口腔护理）指南或规范”，相信这是临床护理实践证据不足且无法统一的根本原因［13］。为规范护理工作、提高护理质量，让临床工作有证可循、有据可依［14］，构建基于循证的气管插管患者口腔护理临床实践指南势在必行。

3.2 口腔护理用具亟待改进 大多护士长均认为现有口腔护理用具“不方便操作”、“耗时”，且未考虑到气管插管患者口腔状况的特殊性，一些用具甚至会增加患者安全隐患，护理效果难以保证。由于先进的口腔护理工具成本较高，患者不易接受，加上医院层面重视度不够，“认为现有的口腔护理用具足以达到良好的口腔护理效果”，改进工具的必要性不足，因此导致口腔护理不能有效发挥其作用。

3.3 ICU口腔护理管理体系亟待完善

3.3.1 丰富ICU护士的口腔护理相关知识储备 通过访谈可见，ICU护士口腔护理的相关知识储备越丰富，其对待口腔护理干预的态度会越积极主动，而积极的态度又会促使护理人员热衷于挖掘更多信息充实自己。因此，医院及护理管理者应重视ICU一线护士的相关知识培训和观念引导，可通过“业务学习”、“科室晨间讲课”、护理查房等多元化的知识教育途径普及更新相关知识和理念［15］。信息及观念的不断更新、责任感的不断渗透，会促使护理人员秉承更积极认真的态度去为气管插管危重患者执行口腔护理干预，提高其主观能动性，促进行为转变，从而改善患者的ICU入住体验。

3.3.2 合理分配一线护理人员 目前ICU一线普遍存在护理人力资源配备不足且工作负荷大的情况。ICU护理人员紧张、工作繁忙，口腔护理时间不足等，导致患者口腔清洁不彻底；晚夜班的人员配备更是无法保证气管插管患者口腔的彻底清洁；护理工作人力缺乏还会增加患者意外拔管的危险。这就需要护理管理者在现有的人力资源基础上做好合理的分配和安排，如通过积极开展弹性排班等多种渠道整合护理人力资源［16］。护士长H10也提到“在插管（患者）多的时候我每天会安排2名护士专门上‘口护班’”。同时，医院还应注重培养适合ICU工作的一线护理人才，从根本上满足ICU繁重的基础护理工作的需求。

3.3.3 完善口腔护理质量监控体系 建议未来的研究除明确具体的口腔护理方式、溶液、频次的选择之外，还应确立针对气管插管患者的口腔护理质量监控体系。可从加强组织领导与管理，健全规范管理制度，采取不定期抽查、ICU质量监控小组及院内感染小组日常监督等多方面着手［17］，完善口腔护理的质量监控。相信随着相关知识的普及深入，随着医院及科室对相关问题的日渐重视，医护之间、护士长和一线护士之间也会形成相互监督提醒的循环，从而带动整个临床口腔护理质量的提升。

4 小结

规范有效的口腔护理是预防ICU气管插管患者发生呼吸机相关性肺炎的重要措施。研究通过对ICU护士长在该方面的护理管理体验进行深入访谈发现，目前重症患者口腔护理实践和管理还存在一些亟待改进的方面，建议进一步构建基于循证的气管插管患者口腔护理临床实践指南、改进口腔护理用具、完善ICU口腔护理管理体系，以进一步提升临床护理实践质量。

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A qualitative research on oral care experience of head nurses in nursing of intensive care unit patients with endotracheal intubation

（1.School of Nursing，Fudan University，Shanghai 200032，China；2.Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai200040，China）

TANG Hui-ting1，LU Hui-juan1，YANG Xiao-li2，CAO Yan-pei2

ObjectiveTo explore the oral care experience of head nurses in nursing of intensive care unit（ICU）patients with endotracheal intubation.Methods The phenomenologicalmethodology was used in the study.Semi-structured in-depth interviews of 10 head nurses from 10 ICUs of 7 tertiary hospitals in Shanghai were conducted.Results The status quo of oral care for intubated patients was in confusion.The operation standards were lack of specific evaluation and not in line with clinical practice.Yet there was no standard system for oral care assessment，evaluation and training of ICU nurses.The oral care appliances were not practical.The ICU nurses were shorthanded alongwith heavy workload.But the awareness and attention on oral care in head nurses and clinical nurses had been improved.Conclusion It is urgent to compile evidence-based clinical practice guidelines for oral care of the patients with endotracheal intubation，improve oral care appliances and ICU management system，to promote the quality of clinical nursing practice.

Endotracheal intubation；Oral care；Intensive care unit；Head nurse；Nursing management；Qualitative research；Interview

R47

A

1009-8399（2017）02-0024-05

2014-12-29

唐慧婷（1989—），女，硕士在读，主要从事循证护理、护理教育研究。

卢惠娟（1968—），女，副教授，博士在读，主要从事临床护理、护理教育研究。

复旦大学护理科研基金项目（编号：FNF201011）。