集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用

邓秋霞，李虹彦，昝 涛，丰小星，高 岚

集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用

邓秋霞，李虹彦，昝 涛，丰小星，高 岚

[目的]探讨集束化护理方案在危重症病人人工气道精细化管理中的应用效果。[方法]选择2014年8月—2015年1月我院重症监护病房收治的142例应用人工气道的病人为观察组，选择2013年8月—2014年2月收治的148例应用人工气道病人作为对照组。对照组采取人工气道的常规护理方法。观察组在常规护理的基础上实施人工气道精细化管理的集束化方案，对护士进行规范化培训，使护士遵循此集束化方案。观察两组病人住院期间人工气道建立后3 d～5 d、6 d～10 d的肺部感染发生率及机械通气病人机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。[结果]人工气道建立3 d～5 d观察组病人肺部感染发生率为12.0%、VAP发生率为13.3%，对照组肺部感染发生率19.6%、VAP发生率为25.0%，两组肺部感染发生率及VAP发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。人工气道建立6 d～10 d观察组病人肺部感染发生率为16.9%、VAP发生率为17.3%，对照组肺部感染发生率为43.9%、VAP发生率为38.5%,两组肺部感染发生率及VAP发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组机械通气病人机械通气时间为7.61 d±2.16 d，对照组机械通气时间为10.74 d±2.77 d，两组机械通气时间比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]在危重症病人人工气道精细化管理中应用集束化方案，可降低人工气道病人肺部感染的发生率及机械通气病人VAP的发生率，缩短病人机械通气时间。

集束化护理；危重症病人；人工气道；精细化护理；呼吸道感染

人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行肺部治疗[1]。人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障功能，使呼吸道感染的发生率明显增加。目前国内尚无统一的人工气道管理的操作规范或行业标准，临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理。有关人工气道管理的指南或科研证据多是某一环节或某一方面的研究，侧重点较强，并无综合的、系统全面的科学研究。如何对人工气道进行全面系统规范的精细化管理，亟待制定临床切实可行的集束化方案。集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾病[2]。本研究以循证医学为基础，查阅了国内外近10年的文献研究，结合人工气道管理相关指南，并对相关研究证据做出正确的分析评价，与临床实际情况及病人的愿望相结合，制定出科学的、切实可行的人工气道精细化管理方案并将其应用于临床，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年8月—2015年1月我院重症监护病房收治的142例应用人工气道病人为观察组，选择2013年8月—2014年2月收治的148例应用人工气道病人作为对照组。纳入标准：①入重症监护病房后建立人工气道病人；②建立人工气道后治疗时间≥10 d。两组病人性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、机械通气例数、人工气道建立前抗生素使用情况、人工气道建立后48 h内肺部感染情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理方法 对照组采取人工气道的常规护理方法，给予基础护理，包括翻身、叩背、排痰、吸痰、口腔护理及手卫生、环境管理、安全管理等，并遵医嘱采取抗感染、解痉、雾化等治疗。观察组在常规护理的基础上实施人工气道精细化管理的集束化方案，实施前首先对方案执行者进行循证护理培训，培训内容包括方案中各元素循证医学基础及实施途径，以及方案中涉及的各项护理操作，如气管插管口腔护理、气管切开换药、气道内吸引、气囊压力监测等，按照统一的操作标准进行培训和考核，考核合格后方可执行方案。方案执行过程中，由重症监护病房护士长、教学组长使用查检表(checklist)对执行者的依从性进行查检及监督，确保各方案同时执行。集束化方案的制定及方法如下。

1.2.1 集束化方案的制定 首先由课题组人员查阅2005年—2014年国内外有关人工气道管理方面的所有文献研究，研究类型不限，证据来源为万方数据库、中国知网数据库、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane Library等数据库，结合2012年美国呼吸护理协会《有创与无创机械通气湿化指南》、2010年美国呼吸护理协会《机械通气病人气道吸痰的临床实践指南》、2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，并运用循证的方法对指南做出正确解读及相关文献评价分析后，针对影响人工气道护理质量的重点环节，包括气道湿化、气囊管理、气道吸引、防止误吸及消毒隔离等制定人工气道护理管理现状调查问卷，对2014年中华护理学会危重症专业护士培训班学员发放调查问卷，参与调查学员259人，回收有效问卷219份，调查结果显示来自全国各三级甲等医院的209个重症监护病房仅有不足29%进行声门下气囊上滞留物的吸引，且36%以上未使用气囊压力表对气囊压进行规范的监测；人工气道建立后有13.4%未对气道进行湿化，90%以上的重症监护病房未对痰标本进行规范的细菌耐药学监测。调查结果还显示仅有不足38%的重症监护病房选择含氯己定的口腔护理液为病人进行口腔护理，而且其中45%以上对口腔护理液的浓度不确定。除此之外，对于呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防缺少相关制度或执行标准，如有28%以上的重症监护病房对于床头抬高度数无确切标准，仅有约66%常规进行胃残留监测，而且对于监测时间间隔及残留量没有统一标准且无科学根据。综合文献与指南的循证依据，并结合调查问卷所反映的临床现状及工作经验，制定了切实可行的人工气道精细化管理的集束化方案。

1.2.2 集束化方案内容 人工气道精细化管理的集束化方案的内容包括气道湿化、气囊管理、气道吸引、防止误吸及消毒隔离等。

1.2.2.1 气道湿化 ①依据病人痰液黏稠度及时评价气道湿化效果，Ⅰ度(稀痰)：痰液稀薄，呈米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留；Ⅱ度(中度黏痰)：痰液外观较Ⅰ度黏稠稀痰后有少量痰液滞留在吸痰管内且易被冲洗干净；Ⅲ度(重度黏痰)：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，内壁上滞留大量痰液不易冲洗[3-4]。痰液介于Ⅰ度与Ⅱ度之间湿化效果最佳。②人工气道病人应选择主动加湿装置(HHs)进行湿化[5-7]：人工气道的建立使上呼吸道丧失加温加湿作用，气道湿化不足可形成痰痂，引起气道阻塞，还可加重肺不张或肺部感染等并发症。随着气道湿化的广泛应用，湿化装置的不断改进，从最初的气道滴入和雾化，到现在的主动湿化装置的应用，气道湿化途径得到不断拓展。目前普遍认为，吸入气体到达气管隆嵴时达到等温饱和界面(ISB，即37℃、绝对湿度=44 mg/L、相对湿度=100%)的水平是肺泡进行气体交换的最佳条件。③选择0.45%的氯化钠溶液为雾化稀释液：有研究显示无菌蒸馏水和0.45%的氯化钠湿化效果优于生理盐水，此外应考虑进入气道的等渗生理盐水雾滴会因水分的蒸发而提高渗透压，导致刺激性咳嗽[8]。2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》[9]中提出：碱性药液、高渗盐水以及蒸馏水可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入，故本研究选择0.45%氯化钠溶液为雾化稀释液。

1.2.2.2 气囊管理 气管插管及气管切开病人均选择带副腔锥形气囊的导管，经副腔进行间断声门下分泌物的吸引，可减少微量误吸，有效预防肺部感染[10-11]。人工气道气囊均存在漏气，需要定时补气。使用专用气囊测压表监测气囊压力安全、有效，每4 h监测1次气囊压力，使气囊压力在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，而不应常规放气，以发挥气囊的最佳作用[7，12-13]。2006年中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南》[14]中指出高容低压套囊压力为25 cmH2O既可以有效封闭气道，又不高于气道黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。

1.2.2.3 气道吸引 建立人工气道的病人选择外径小于气管插管内径50%的吸痰管进行按需吸痰，即病人有主诉时、病人频繁咳嗽、在床旁或肺部听诊听到痰鸣音时、呼吸机高压报警、经皮血氧饱和度下降等情况给予吸痰[15-17]。机械通气或肺部传染性疾病的病人给予密闭式吸引[15-16]可防止肺泡塌陷或交叉感染。评估病人气道保护性反射能力，选择深部吸引或浅部吸引，对于咳嗽反射消失或减弱、深度昏迷病人可给予深部吸引，对于气道高反应性病人应避免深部吸引诱发咳嗽反射使颅内压增高[15,18]。另外，根据病人病情选择应用翻身动力床和采用胸部叩拍、振动方法或机械振动排痰松解痰液，促进痰液排出[9，19]。

1.2.2.4 防止误吸 规范肠内营养，降低病人反流及误吸的风险，从而降低人工气道病人肺部感染的发生率。病人入院后及时给予进行GCS评分及洼田饮水试验评估，GCS≤12分或洼田饮水试验Ⅱ级以上者尽早给予管饲饮食[20-21]。管饲饮食病人首选鼻胃管，鼻胃管的留置深度在常规距离基础上再加7 cm～10 cm[22]。关于胃残留与误吸相关性目前国内外的研究尚存在争议，但有研究指出对于意识障碍或误吸风险高的病人建议至少每4 h监测1次胃残留，残留量>100 mL时给予暂停鼻饲，若持续24 h则考虑改为鼻肠管[20，22]。若病人出现呕吐或腹胀，减慢肠内营养输注速度或减少输注总量，同时寻找原因对症处理，若不缓解，则改为肠外营养。此外，建立人工气道病人在病情允许的情况下需将床头抬高≥30°，并按照统一标准严格执行。

1.2.2.5 消毒隔离 机械通气病人无须定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时及时更换，痰培养检测有耐药菌定植或感染时应每48 h更换1次[7,23]。雾化器用后清水冲净后，75%乙醇擦拭，放于无菌盘中备用，每72 h更换1次[24]。建立人工气道的病人采用0.12%氯己定为口腔护理液进行口腔护理，至少每日3次或按需擦拭[7]。气管插管病人严格按照操作标准采用口腔冲洗联合擦洗的方法进行口腔护理[25]。人工气道建立后需结合病人的临床表现及时为病人进行痰标本的细菌学检测及药敏试验，早期发现或识别人工气道病人耐药菌感染或耐药菌定植情况。病人痰标本检测结果阳性者立即给予床旁隔离，并有醒目的标识及隔离设施，严格要求手卫生及穿脱隔离衣[23]。连续3次痰标本检测阴性者可给予解除隔离。

1.3 观察指标 观察两组病人住院期间人工气道建立后3 d～5 d、6 d～10 d的肺部感染发生率及机械通气病人机械通气时间、VAP发生率。

1.3.1 肺部感染的临床诊断 胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，且合并感染的临床征象即可诊断，低于阈值浓度的为定植或污染菌。

1.3.2 VAP的诊断 参照2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》，结合临床诊断及微生物学诊断方法予以诊断。

2 结果(见表2)

表2 两组病人肺部感染、VAP发生率及机械通气病人机械通气时间比较

3 讨论

人工气道管理质量受多方面、多因素、多环节的影响，其管理质量会直接影响危重症病人医院内获得性肺炎(HAP)、VAP的发生率，从而影响病人的住院时间和病死率[26]。集束化护理的概念是由美国健康研究所(IHI)首先提出的，是当今国际护理界提倡的先进护理体系，集束化方案中的每项措施都经临床证实能够改善病人结局，各元素的共同实施比单独执行更能提高病人结局，目的在于帮助医务人员为病人提供最佳的实证护理。本研究结果显示：人工气道建立3 d～5 d、6 d～10 d两组肺部感染及VAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组机械通气病人机械通气时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组通过对人工气道管理的各个环节和细节进行循证护理研究，对人工气道管理的重点环节(如气道湿化、气囊管理、气道吸引、防止误吸及消毒隔离等方面)制定出临床切实可行的人工气道精细化管理方案。以循证护理培训的方式对护理人员进行培训及严格考核，在方案实施过程中注重细节管理并加强质量控制，确保每个元素的实施，使护理人员在临床工作中能够准确执行每项护理操作，从而使护理工作有章可循、有据可依，保证临床护理工作规范、有序开展，保证人工气道病人的护理安全，提高护理质量。但在研究中仍存在不足之处：首先本研究样本量相对较小，故本方案所提供的数据和结论尚需通过进一步多中心大样本随机对照试验研究证实。其次，在本方案实施过程中发现目前已有大量研究将氯己定洗浴列入医院感染控制的集束干预策略，且取得良好的临床效果[26]。集束化方案是在循证的基础上进行的各项干预措施的整合，随着医疗护理技术及理念的发展，进行必要的循证更新方能为临床决策提供最好最新的证据[27]。故在今后本课题的进一步研究或临床推广时需进行必要的循证更新。此外，本研究在环节控制方面仅以checklist的形式按照“是”或“否”对元素执行情况作出判断，可能会导致各元素执行情况的精准度欠佳，各元素执行不充分也会导致集束化方案无效[28]。所以，在今后的研究中需引进更多的评价体系或干预措施提高集束化方案执行者的依从性和准确性，以期在循证护理与集束化护理的基础上做到精准化护理。

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(本文编辑 苏琳)

Application of cluster nursing in fine management of artificial airway in critically ill patients

Deng Qiuxia,Li Hongyan,Zan Tao,etal

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

Objective：To probe into the application effect of cluster nursing program in fine management of artificial airway in critically ill patients.Methods：A total of 142 patients applying artificial airway in our hospital ICU from August 2014 to January 2015 was observation group,while a total of 148 patients from August 2013 to February 2014 as control group.The control group adopted routine nursing method of artificial airway.Observation group added bundle of fine management,through standardize training to nurses who followed the cluster scheme.The incidence of pulmonary infection,mechanical ventilation time and the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP) in two groups of patients with artificial airway during 3 d～5 d、6 d～10 d were observed.Results：Artificial airway was established 3 days to 5 days,in the observation group the incidence of pulmonary infection was 12.0%,the incidence of VAP was 13.3%;while in the control group,the incidence of pulmonary infection was 19.6%,the incidence of VAP was 25.0%.There were statistically significant in two groups of the incidences of pulmonary infection and VAP(P<0.05).Artificial airway was established 6 d to 10 d,in the observation group the incidence of pulmonary infection was 16.9%,the incidence of VAP was 17.3%;while in the control group,the incidence of pulmonary infection was 43.9%,the incidence of VAP was 38.5%.There were statistically significant differences in the incidences of pulmonary infection and VAP between both groups(P<0.01).The mechanical ventilatin time in observation group was 7.61 d±2.16 d,while the control group was 10.74 d±2.77 d.There were statistically significant in two groups of mechanical ventilation time(P<0.01).Conclusions：Application of cluster nursing program in the fine management of artificial airway in critically ill patients could reduce the incidencing of pulmonary infection and the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation and shorten the mechanical ventilation time.

cluster nursing; critically ill patients; artificial airway; fine nursing; pulmonary infection

中华护理学会2014年度立项科研课题，编号：ZHKY201401。

邓秋霞，护师，硕士研究生，单位：130021，吉林大学第一医院；李虹彦、昝涛、丰小星、高岚(通讯作者)单位：130021，吉林大学第一医院。

引用信息 邓秋霞，李虹彦，昝涛，等.集束化护理在危重症病人人工气道精细化管理中的应用[J].护理研究，2017，31(9)：1072-1076.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.014

1009-6493(2017)09-1072-05

2016-08-29;

2017-02-27)