胰十二指肠切除不同胰肠吻合方式的疗效分析与术后并发症相关因素及解决措施

李金

618100四川省德阳市中江县人民医院普通外科

胰十二指肠切除不同胰肠吻合方式的疗效分析与术后并发症相关因素及解决措施

李金

618100四川省德阳市中江县人民医院普通外科

目的：评价胰十二指肠切除不同吻合方式的疗效，并分析术后并发症发生情况，提出解决措施。方法：收治行胰十二指肠切除术的患者120例，平分为甲组(胰管空肠黏膜吻合)与乙组(捆绑式胰肠吻合)，对比两组疗效以及并发症发生情况。结果：甲组胰管直径明显大于乙组，且乙组胰肠吻合时间显著短于甲组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：胰管空肠黏膜吻合与捆绑式胰肠吻合皆有各自不同的适应证与优缺点，作为胰十二指肠切除术两种主要的吻合方法，皆可降低胰漏等并发症的发生率，应依据患者情况相应地选择不同吻合方式。

胰十二指肠；胰肠吻合；并发症

胰十二指肠切除术属腹部外科特大手术，存在创伤大、手术范围广、涉及脏器多以及并发症发生率高等特点，其中胰漏的发生率最高也最严重，胰肠吻合方式的选择也直接影响到术后胰漏的发生[1]。本次研究对2种不同的胰肠吻合方式的临床疗效进行探析。

资料与方法

2010年6月-2016年6月收治行胰十二指肠切除术的患者120例，以不同的吻合方式分为甲组与乙组，每组60例。甲组男32例，女28例，年龄37～76岁，平均(48.2±7.4)岁，胰头癌32例、壶腹部癌17例、胆总管下端癌8例、十二指肠乳头癌3例。乙组男31例，女29例，患者年龄36～77岁，平均(47.4±6.3)岁。胰头癌30例、壶腹部癌16例、胆总管下端癌9例、十二指肠乳头癌5例。两组各项指标差异对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

方法：所有患者皆行常规胰十二指肠切除术。甲组：胰管空肠黏膜吻合，在关闭远端空肠之后，使用5-0 prolene线对胰腺断端处背侧胰腺组织以及空肠浆肌层做连续的缝合处理。之后再于主胰管的空肠壁处做一小开口，使用5-0prolene线把主胰管后壁连带着部分胰腺组织及空肠后壁全层进行连续外翻缝合，在主胰管与空肠内置入塑料支架管，之后再使用5-0 prolene线把主胰管前壁、空肠前壁全层进行连续缝合。最后再缝合胰腺断端腹侧胰腺组织以及空肠浆肌层。乙组：捆绑式胰肠吻合。①断胰：在拟定切线近端的胰腺上下缘各缝1针，断胰使用彭氏多功能手术解剖器刮吸法进行，之后对断面进行电凝止血处理。②空肠断端：在靠近一根终末动脉处做空肠离断，牵空肠断端朝外翻转约3cm，使用电凝将外翻段的黏膜破坏掉，使其不再具备分泌功能。③吻合：将肠断端与胰断端二者用丝线连续缝合，肠端缝线只缝黏膜，切忌穿透浆肌层。④套入：把已经被破坏的黏膜面空肠浆肌层翻至原来状态，间断性缝合空肠断端、胰腺，加以固定。⑤捆绑，于靠近空肠断端两根动脉间的系膜上穿一条粗肠线，使其环绕空肠结扎，密切捆绑空肠与胰腺。

观察指标：①对比两组手术时间、出血量以及胰肠吻合时间等手术情况。②术后胰漏、腹腔出血、胃功能异常等并发症发生情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件对数据进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术情况的比较：甲组胰管直径要明显大于乙组，且乙组胰肠吻合时间要显著短于甲组，差异皆有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组术后并发症发生情况比较：两组在各项并发症发生率方面对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组手术情况的比较(±s)

表1 两组手术情况的比较(±s)

项目 甲组 乙组 t P胰管直径(mm) 3.9±0.7 2.3±0.4 8.875 ＜0.05胰肠吻合时间(min) 26.4±3.2 20.1±2.7 6.729 ＜0.05出血量(mL) 421.3±25.6 410.5±20.8 1.464 ＞0.05手术时间(h) 4.9±1.1 4.4±0.9 1.573 ＞0.05

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌、壶腹周围病变、胆总管下端癌时临床常用的一种术式，而胰十二指肠切除术后胰肠吻合的方式有多种，不同胰肠吻合方式各有自己的适应证和优缺点，加之环绕在胰腺周围有许多重要的解剖结构，因此进行胰十二指肠的手术会涉及诸多脏器，伴有手术难度大、风险高以及术后并发症多等特点[2]。

胰肠吻合术后并发症发生的相关因素与解决对策：①胰漏：胰漏是胰十二指肠切除术后的主要并发症，其不仅发生率高，而且最重要的是如果处理不当或者不及时，导致胰液漏入腹腔中，继发引起术后出血或者严重的感染，情况严重者还会造成患者死亡。胰十二指肠切除术后，影响胰漏发生的原因较多，包括胰腺自身因素(胰腺的质地、胰管直径、胰液外分泌功能等)[3]、患者因素(年龄、性别、营养状况等)，以及手术相关因素(手术时间、手术技巧等)，胰肠吻合口愈合延迟、肠腔内压力术后增高、吻合口伴有间隙等，这些方面均与吻合方式的选择有直接联系[4]。同时也与手术操作中对胰腺残端的处理方式及处理结果有密切的相关性。为减少胰漏的发生，术前改善患者的营养状况，纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰漏发生的基础，但最关键的举措还是在于做好胰肠吻合术，胰管内放置硅胶引流管(内支撑或外引流)，处理好胰液、胆汁引流，术中精细操作，提高手术质量和安全性，术后使用生长抑素抑制胰液分泌均可以有效降低胰漏的发生率。对于胰漏未合并胰腺出血和感染者，给予保守治疗，措施包括适当禁食、营养支持、控制感染、通畅引流及抑酸抑酶；对于胰漏引流不畅、伴有严重腹腔内感染或发生大出血的患者则行手术治疗[5]。②腹腔出血：导致腹腔出血的原因较多，最常见的原因为术中止血不彻底、胰液渗出导致缝线脱落或电凝结痂脱落出血、胰漏腐蚀周围血管、手术时肠管黏膜破坏过多，导致术后破坏的黏膜于消化液中进一步腐蚀致出血。胰腺断端止血不彻底，胰肠吻合口张力，肠袢压力，胰漏和腹腔感染是胰肠吻合口出血的综合因素[6]。基于患者大部分肝功能不良，伴有凝血机制障碍，因此创面会发生广泛渗血。对此，关键在于术中仔细操作，彻底止血，尽量使用超声刀，逐一结扎牢靠门静脉与肠系膜上血管分支，胰肠吻合时吻合口应无张力。发生胰漏，及时通畅引流，防止腹腔感染和胰液腐蚀血管，对肝功能不良、伴有凝血机制障碍者，给予及时纠正。对于渗血和出血量小的患者通过药物止血，营养支持，必要时输血等保守治疗，多可治愈。对于胰液腐蚀血管、结扎线脱落、出血量大的患者需手术止血治疗。③腹腔感染：胰漏是诱发腹腔内感染的重要原因，除此之外，手术创面大、出血多，或者是淋巴管渗出潴留，以及患者免疫力低下等因素也与腹腔感染密切相关。对此，为避免上述因素，可于吻合口周围放置合适引流，保持引流通畅，预防性应用抗生素，是防止腹腔感染的关键所在。对于通过抗感染等保守治疗不能控制的腹腔严重感染必要时需行手术治疗。④肺部感染：由于患者免疫力低下，一些患者本身存在慢性支气管炎、肺气肿等肺部基础疾病，术后因咳嗽排痰易引起伤口疼痛，许多患者不愿主动咳嗽排痰，加之卧床时间较长等因素致使肺部痰液聚集导致患者发生肺部感染，严重者甚至会发生肺功能衰竭。对此，应积极治疗患者肺部基础疾病，鼓励患者主动咳嗽排痰，密切观察患者是否有咳嗽、咳痰的症状，听诊时注意患者肺部有无干湿啰音，测量患者体温变化与白细胞变化，及时发现肺部感染。若患者存在肺部感染，给予止咳化痰等有效的抗感染治疗。⑤胃潴留：胰十二指肠切除术后进行了消化道的重建，致使胃肠功能发生紊乱、胃排空延迟或者长时间不排空，会导致发生胃潴留。术中尽量避免损伤迷走神经，严格依据要求进行操作，术后及时冲洗胃管、保持胃管引流通畅，抽出胃内容物。

不同胰肠吻合方式的疗效：两种不同的吻合方法其临床适应证也各不相同，胰管空肠黏膜吻合法适用于胰管直径超过3mm的患者，若胰管直径未超过3mm应使用捆绑式胰肠吻合。本次研究中，甲组胰管直径要显著大于乙组(P＜0.05)，而甲组胰漏发生率5.0%，与乙组胰漏发生率的8.3%比较，差异并无统计学意义(P＞0.05)。就胰管空肠黏膜吻合术来说，具有以下几个优点：将引流管置入胰管中可有效确保胰液通畅引流；减少了胰腺外分泌功能障碍；肠吻合口小，又附加了支撑管，能避免部分胰液发生渗漏。但是，这也对吻合技术提出了极高的要求，不仅操作起来较为困难，而且并不适用于胰管细、壁薄的患者。捆绑式胰肠吻合术中不使用缝合的方法，而是使用捆绑的方法进行吻合，一方面不会留下针孔，确保吻合更为密封，另一方面也能有效避免胰液漏的发生。但是对胰腺残端较粗的患者来说，并不建议使用捆绑式胰肠吻合术[7]。就本次选用的胰管空肠黏膜吻合与捆绑式胰肠吻合来说，两种方式各自有各自的适应证与使用优缺点，无论是哪一种术式都不能适用于所有的情况。就此来说，应结合病例的具体情况相应地选择胰肠吻合方法。同时，手术医师还应提高手术操作的水平，最大限度地降低胰漏与其他并发症的发生率，提高胰十二指肠切除术的成功率。

[1]俞凯华.不同胰肠吻合术式对胰腺十二指肠切除术围术期并发症的影响[J].当代医学,2016,22(12):36-37.

[2]黄继超.交锁套入法胰肠吻合在胰头十二指肠切除术中的价值[J].中华实验外科杂志,2014,31(1):54-56.

[3]向颍.胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式与术后胰漏及吻合口出血的相关性研究[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(5):503-507.

[4]尚军峰.胰头十二指肠切除术后胰胃吻合与胰肠吻合术后并发症的对比研究[D].河北医科大学,2014.

[5]赵玉沛.重视胰腺外科术后胰漏预防及处理[J].中国实用外科杂志,2015,35(8):806-807.

[6]谭小荣.胰十二指肠切除术后出血28例分析[J].人民军医,2012,55(3):245-246.

[7]杜成旭.胰十二指肠切除术中传统套入式胰肠端端吻合术与序贯式胰肠端侧吻合术的临床疗效对比研究[D].河北医科大学, 2014.

Curative effect analysis and related factors and solution measures of postoperative complications of different pancreatic bowel anastomosis methods for pancreaticoduodenectomy

Li Jin
Department of General Surgery,the People's Hospital of Zhongjiang County,Deyang City,Sichuan Province 618100

Objective:To evaluate the curative effect of different pancreatic bowel anastomosis methods for pancreaticoduodenectomy,and analyze the occurrence of postoperative complications,and put forward the measures to solve it. Methods:120 patients with pancreaticoduodenectomy were selected.They were divided into the group A(pancreaticojejunal mucosa anastomosis)and the group B(binding pancreaticojejunostomy)on average.The efficacy and complications of the two groups were compared.Results:The diameter of pancreatic duct in the group A was significantly larger than that in the group B;the time of pancreaticojejunostomy in the group B was significantly shorter than that in the group A;the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The anastomosis of the pancreatic duct jejunum mucosa and the binding type of pancreatic intestinal anastomosis have different indications,advantages and disadvantages.As the two main methods of anastomosis,they can reduce the incidence of pancreatic leakage and other complications.We should choose different methods according to the patients' condition.

Pancreas duodenum;Pancreaticoduodenectomy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.10