根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

马丽萍 唐慧

根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

马丽萍 唐慧

目的 探讨根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用及效果。方法 对护理人员进行培训，成立根本原因分析小组；重新设计上报表格；收集事件相关资料；找出近端原因；确认根本原因；制订和执行整改措施；撰写分析报告。结果 2015年1至12月较2014年1至12月护理不良事件上报率增加23.25%，发生率下降50.38%。结论 运用RCA可以有效发现护理不良事件发生的根本原因，并及时改进，能提高护理质量，保证护理安全。

根本原因分析法 护理不良事件 应用

护理不良事件是指与护理相关的伤害，如在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、延长治疗并可能引发护理纠纷或事故的事件［1］。根本原因分析法（RCA）作为一种回溯性不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善安全护理管理方面，而非仅限于个人执行上的检讨［2］，是杜绝类似不良事件的再次发生和提升患者安全的重要方法之一。此法目前在国际上应用广泛，但在我国尚处于初级阶段。本院自2014年12月起应用RCA进行分析与干预，护理不良事件实行奖励性呈报制度，获得满意的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院为三级乙等综合医院，床位797张，护理人员495名。2014年1～12月共上报94例护理不良事件，护士因素40例，系统因素54例，存在人力资源不足、护理队伍结构不合理、后勤服务跟进不及时、医疗产品质量有瑕疵、医疗设施有缺陷等问题。见表1。

表1 2014年1～12月上报护理不良事件类别统计（n）

1.2 方法 （1）培训：组织全员护士、后勤人员学习相关医院规章制度及相关法规，结合实际分析护理不良事件发生的原因，并进行RCA理论培训，使大家理解RCA核心理念和基本运作步骤。（2）成立RCA小组：成员由院、科两级各质控组组长担任，组员包括事件发生流程中的一线负责人。根据不良事件的伤害程度由护理部调配参与。（3）收集不良事件相关资料：收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。①患者信息：记录患者身份信息，简要病情及相关治疗情况，相关护理风险评估分值等。②护士信息：主要记录执行力情况。③不良事件过程描述：采用特性要因图形式，引导护士采用RCA理念对不良事件展开分析。④提出整改意见并实施及跟踪评价。（4）找出近端原因：从“人（人员）”“机（设备）”“物（材质）”“环（环境）”“法（方法）”5个方面寻找，并以更具体方式叙述事件的发生始末（包括人、时、地、如何发生），画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。针对近端原因及时采取干预措施，并快速作出一些处理，以减少事件造成的进一步影响。（5）确定根本原因：此步骤在于更深层次的分析确定根本原因是系统原因还是护士客观原因。判断标准：（1）当根本原因不存在时，问题还会出现吗？（2）原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因素而再发生吗？（3）原因被矫正或排除后还会导致类似事件发生吗？（6）制定改善计划和措施：制订计划要考虑到以下几个方面：方案的可行性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后的效果如何［3］。并认真执行改善措施，防止下一次事件的再次发生。（7）撰写分析报告：总结整个事件的情况，制订或完善工作流程，并做出跟踪评价。（8）反馈：采用不良事件质量分析以月、季的形式向全院或部分相关科室授课、交流。

2 结果

2.1 2015年1～12月护理不良事件统计 见表2。

表2 2015年1～12月护理不良事件类别统计（n）

2.2 实施RCA前后护理不良事件上报率比较 见表3。

表3 实施RCA前后护理不良事件上报率比较

3 讨论

本资料结果显示，运用RCA分析护理不良事件并实行奖励性呈报制度，使护理不良事件上报率提高了23.25%。长期以来，护理人员因担心护理不良事件会影响到个人和科室而选择不上报，进行科内秘密补救，实施的效果有限。而RCA则聚焦于整个事件，进行全面性评估与改善，重视对系统原因的改进，而非个人的咎责，利于事件当事人自觉地上报不良事件。应用RCA发现系统缺陷，使护理人员乐于查找错误，愿意从教训中学习、改进。

实施RCA后护理不良事件发生率下降了50.38%。这种分析法能从根源上解决问题，改变传统只针对单一事件解决、治标不治本的缺点，有效地减少类似不良事件再次发生。一般不良事件发生后要求24h内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务处。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护士个人行为错误，既增加了管理者和被管理者的心理压力，又不利于医、护、患者之间的沟通合作。况且绝大多数护理缺陷不是孤立的，而是众多环节因素中某一个或几个关键点疏忽所致，既有个人原因，又有系统原因。RCA着眼于改进系统，而不是惩罚个人，从而也使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”；由“人出错”转变为“如何纠正出错”。

国内研究报道，系统缺陷占护理缺陷的比重高达81.5%［4］。任何完整的系统均存在缺陷，问题的关键是分析组织的防御系统如何会失灵，以及为何会失灵，而不仅是追究谁犯的错误。2015年1～12月护理不良事件的发生类别上得出种类的多样性，以这些事例做好分析总结，建立完整的数据资料库，为护理人员的培训提供参考，增强防范意识，促进护理质量的持续改进。最重要的是，持续将此不良事件改善方式带入院内医疗文化中，以系统概念面对问题，着手进行品质改善工作，可以营造一种永续的患者安全环境［5］。护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，其与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制度的外在环境因素等密切相关。根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能更加深入的了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序和减少失误的发生。

［1］ 乔艳,纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用.护理管理杂志,2010,10(10):747-748.

［2］ 徐玉云,黄燕梅.根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用.现代临床护理,2012,11(7):76-77.

［3］ 吴惠平,宋晨.临床异常事件案例分析与预防.北京:人民卫生出版社,2014:19.

［4］ 徐鋆娴,马小琴.根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展.护理研究,2014,28(7):2433-2435.

［5］ 刘红玲,马秀敏,赵润平,等.基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用.护理实践与研究,2015,12(1):92-93.

Objective To investigate the root cause analysis（RCA）in nursing adverse events in the application and effect. Methods The nursing staff were trained，a root cause analysis group was establishmed；reporting forms was redesigned；event related data was collected；The cause of the proximal end was found out；the root cause was identified；the corrective actions were formulated and implemented；analysis report was written. Results Compared 2015 1-12 with 2014 1-12，the reported rate of nursing adverse events was increased by 23.25%，the incidence rate was decreased by 50.38%. Conclusion The use of RCA can effectively find out the root cause of nursing adverse events，and timely improvement，improving the quality of caring，and ensuring the safety of nursing.

Root cause analysis Nursing adverse events Application

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