超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜下宫颈癌术中和术后镇痛效果的影响

袁俊波 姜慧芳 连燕虹 方军⋆

超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜下宫颈癌术中和术后镇痛效果的影响

袁俊波 姜慧芳 连燕虹 方军⋆

目的 探讨超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞对腹腔镜下宫颈癌术中和术后镇痛效果的影响。方法 择期行腹腔镜下宫颈癌手术的患者50 例，随机分为S组（TAP阻滞+PCIA）和C组（单纯PCIA）。麻醉诱导后S组行超声引导双侧TAP阻滞，各注入0.375%罗哌卡因20ml，C组不实施TAP阻滞。两组术后均行PCIA。记录两组患者麻醉诱导前及清醒拔管时的血压变化。记录术中舒芬太尼的用量及术后24h镇痛泵的按压次数。记录术后2、4、6、12、24h的疼痛评分。结果 S组患者诱导前和拔管时的平均动脉压无明显波动；S组术中舒芬太尼用量和术后24h镇痛泵的按压次数均较C组明显减少（P＜0.05）；S组术后2、4、6、12h的VAS 评分显著低于C组（P＜0.05）。结论 超声引导TAP阻滞减少了腹腔镜下宫颈癌手术患者术中阿片类镇痛药的用量，增强了术后镇痛效果。【

】 超声引导 腹横肌平面阻滞 腹腔镜手术 宫颈癌 镇痛

随着腹腔镜技术的日益成熟，近年来其在妇科恶性肿瘤的治疗上也得到了逐步应用。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞不是一项新的镇痛技术，但是随着超声引导可视化技术的发展，超声引导下TAP阻滞实现了临床麻醉的可视化操作。本资料拟探讨TAP阻滞对腹腔镜下宫颈癌手术患者术中及术后镇痛效果的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院自2014年1月至2016年4月择期行腹腔镜下宫颈癌手术的患者50 例。年龄30～69岁，体重44～70kg，美国麻醉医师协会（ASA分级）Ⅰ～Ⅱ级。术前检查无心肺基础疾病，无罗哌卡因过敏史。完全随机分S组［TAP+自控静脉镇痛（PCIA）］和C组（单纯PICA），每组各25例。患者均知情同意并签署同意书。

1.2 麻醉 术前常规禁食8～12h。入室后行右颈内静脉穿刺置管及左桡动脉穿刺置管，监测心率、指脉氧饱和度、动脉血压、中心静脉压、脑电双频指数及鼻咽温度。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.06mg/ kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、罗库溴铵 0.6mg/kg。诱导后行气管内插管，机械通气，监测呼气末二氧化碳。麻醉维持以丙泊酚（3～5mg/kg/h）、瑞芬太尼（8～12μg/kg/h）持续静脉泵注，间断静脉注射顺苯磺阿曲库铵维持肌松。术中控制CO2气腹腹内压＜15cmH2O，维持PETCO2在35～45mmHg。关腹前给阿扎司琼10mg预防恶心呕吐。手术结束以新斯的明和阿托品拮抗肌松药的残余作用。术毕清醒拔管后接入PCIA，转送至PACU观察0.5h后转送至监护室。PCIA配方：舒芬太尼150μg+147ml生理盐水，总量150ml，参数设置为无背景输注，单次PCA剂量2ml，锁定时间为15min，最大剂量24ml。

1.3 TAP阻滞 S组于麻醉诱导气管插管机械通气后在超声引导下行双侧TAP阻滞。方法：皮肤常规消毒铺巾后，将超声探头（50mz、频率7～10MHz）横向置于肋缘与髂嵴之间、腋中线附近，清晰显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和TAP后，采用平面内技术进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽未见回血后注入0.375%罗哌卡因20ml。C组不实施TAP阻滞。

1.4 观察指标 记录两组患者麻醉诱导前及清醒拔管时的血压变化。记录术中舒芬太尼的用量及术后24h镇痛泵的按压次数。记录术后2、4、6、12、24h的疼痛评分，采用VAS评分法：无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、身高、体重和手术时间、术中失血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

2.2 两组患者术后各时点VAS评分比较 与C组比较，S组术后2、4、6、12h的VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后24h的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术后各时间点VAS评分比较［分，（x±s）］

2.3 两组患者诱导前和拔管时的血流动力学比较 S组患者诱导前和拔管时的平均动脉压波动无明显差异，而C组的平均动脉压波动比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 诱导前和拔管时血流动力学比较（x±s）

2.4 术中舒芬太尼用量及术后24h镇痛泵按压次数的比较 S组术中舒芬太尼用量和术后24h镇痛泵的按压次数均较C组相比减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 术中舒芬太尼用量及术后镇痛泵的按压次数比较（x±s）

3 讨论

近年来，超声技术在区域麻醉尤其是神经阻滞方面得到了广泛应用。与以往盲穿的操作方法比较，超声引导下直接显示了需要阻滞的神经及其周围结构，减少了因操作技术引起的并发症，提高了阻滞技术的成功率［1］。腹横肌平面位于腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间，将局麻药注入腹横肌平面，可以阻滞前腹壁神经，产生良好的腹壁区域镇痛［2］。腹部手术的疼痛主要来自腹壁切口，腹腔镜下宫颈癌手术虽然创伤小，但放置腔镜器械的切口也会使女性患者在苏醒后感到疼痛。本资料中，接受TAP阻滞的患者术后2～12h内VAS评分降低，术后24h内镇痛泵的按压次数减少，说明TAP阻滞增强了术后早期的镇痛效果。这与De Oliveira等［3］对TAP 阻滞用于腹腔镜手术的效果进行荟萃分析的结论一致。同时本资料结果表明，TAP阻滞减少了术中阿片类镇痛药物的用量，同时使拔管时的血流动力学更平稳，这与国内外报道［4-5］的研究结论一致，说明 TAP 阻滞能够有效阻断前腹壁神经从而达到区域镇痛的效果。但本资料显示，无论是否曾接受TAP阻滞，术后24h时患者的VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），可能的原因有：（1）本资料中采用的是超声引导TAP单点阻滞，阻滞范围不够广泛。Barrington 等［6］通过比较单点和多点注射，表明肋缘下多点注射药物，可以使局麻药的扩散范围更广，阻滞神经更多。国内韩磊等［7］报道两点法TAP阻滞在术后24h甚至48h仍可有良好的上腹部手术术后镇痛作用。（2）本资料中在麻醉诱导后手术开始前行超声引导TAP阻滞，手术结束患者苏醒时TAP阻滞时间已＞3h，可能因此缩短了区域镇痛持续效果的时间。

综上所述，超声引导TAP阻滞减少了腹腔镜下宫颈癌手术患者术中阿片类镇痛药的用量，增强了术后镇痛效果，是一种较为理想的镇痛模式。今后需要进一步大样本的临床研究来探讨使超声引导TAP阻滞发挥最大镇痛效果的阻滞技术和阻滞时机。

［1］ 李挺,许爱军,徐旭仲,等.超声引导技术与神经阻滞.国外医学:麻醉学与复苏学分册,2004, 25(6):372-374.

［2］ 张文娟,朱涛,李崎.腹横肌平面阻滞应用综述.四川医学,2015,36(9):1223-1227.

［3］ De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Nader A, et al. Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg,2014,118(2):454-463.

［4］ 王以亮,吴滨阳,曹学照,等.超声引导腹横肌平面阻滞对于肝肿瘤患者术中和术后镇痛效果的影响.中国医科大学学报,2013,42(11):1032-1035.

［5］ Abdallah FW,Laffey JG,Halpern SH,et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis.Br J A naesth,2013,111(5):721-735.

［6］ Barrington MJ,Ivanusic JJ,Rozen WM,et al.Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: acadaveric study.Anaesthesia,2009,64(7): 745-750.

［7］ 韩磊,陈建平,邓亚南,等.超声引导腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛效应.山西医科大学学报,2015,46(2):185-189.

Objective To observe the effects of ultrasound-guided transverse abdominis plane（TAP）block on intraoperative and postoperative analgesic efficacy in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer. Methods Fifty patients scheduled for laparoscopic radical surgery of cervical cancer under general anesthesia were randomly divided into 2 groups（n=25each）：group S（TAP+PCIA）and group C（PCI）. After induction of anesthesia，ultrasound-guided bilateral TAP block was performed and 0.375% ropivacaine was injected in group S，while nothing was done ingroup C. The hemodynamic parameters during induction of anesthesia and extubation were recorded. The consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were recored. And VAS score at 2，4，6，12 and 24 h after operation were recorded. Results The haemodynamic parameters in group S maintain even stable during induction of anesthesia and extubation；Compared with group C，the consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were less in group S；VAS at 2，4，6 and 12h after operation were significantly lower（P＜0.05）in group S. Conclusion Ultrasound-guided TAP block reduce the postoperative sufentanil consumption and enhances the eddicacy of postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer.

Ultrasound-guided TAP block Laparoscopic surgery Cervical Cancer Analgesis

310022 浙江省肿瘤医院麻醉科

*通信作者