多发性掌指骨骨折手术治疗分析

章峰火 胡玉祥 张文亚 江旭 颜辰耀 刘真

多发性掌指骨骨折手术治疗分析

章峰火 胡玉祥 张文亚 江旭 颜辰耀 刘真

目的 探讨多发性掌指骨骨折治疗的手术方法和临床疗效。方法 自2013年12月至2015年12月，对50例多发性掌指骨骨折患者采用克氏针、钢丝、微型钢板等内固定治疗，术后指导患者早期功能康复锻炼，随访观察创面愈合、并发症发生及手外形感觉功能恢复情况。结果 术后10例创面皮肤缺损，二期植皮或者皮瓣修复创面；3例肌腱粘连，术后5个月予以手术松解，症状解除。50例均获随访，时间3～12个月，平均6个月，手部外形感觉功能恢复良好，均未出现创面感染、骨折不愈合等并发症。按关节总主动活动度（TAM）法评定手功能：本组优22例、良20例、中8例，优良率为88%。结论 手术治疗多发性掌指骨骨折，经过彻底清创、合理内固定、指导患者早期功能康复锻炼，可获得良好的手部外形、感觉和功能，安全可靠，疗效确切。

掌指骨骨折 骨折固定术 手功能

多发性掌指骨骨折是临床上比较常见且严重的手外伤，由于手的组织结构复杂，必须精确把握好治疗技巧，才能较好的恢复手的外形、感觉及功能［1］。自2013年12月至2015年12月，作者对50例多发性掌指骨骨折的患者采用克氏针、钢丝、微型钢板等内固定治疗，术后指导患者早期功能康复锻炼，取得了良好的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例，男30例，女20例；年龄15～70岁，平均38岁。致伤原因：机器绞伤15例，电锯伤10例，切割伤12例，重物压伤13例。骨折类型：开放性骨折32例，闭合性骨折15例；陈旧性骨折3例。多发性掌骨骨折12例，多发性指骨骨折13例，多发性掌指骨骨折25例。合并血管神经损伤8例，合并屈伸肌腱损伤10例，合并皮肤软组织缺损15例，同时合并肌腱、血管神经、手内在肌损伤10例。开放创面均有不同程度的污染。受伤至手术时间30 min至25d，平均为3h。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢外展，术区皮肤清洁，常规消毒铺巾。开放性骨折首先创面彻底清创，从外到内，清除污染组织及挫伤严重的皮肤软组织，予以5%碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗创腔，创面污染严重者，再用5%碘伏盐水浸泡5～10min，污染物细小，在显微镜下清除。内固定的选择：手指指骨骨折及掌指骨头颈部、基底部骨折，予以克氏针内固定；掌指骨斜型骨折，予以克氏针、钢丝或者螺钉内固定；掌骨干横断、粉碎性骨折予以微型钢板内固定；掌、指骨长段纵形粉碎性劈裂骨折，选用克氏针＋钢丝环形捆扎内固定；横断性指骨骨折予以交叉克氏针或者钢丝“十”字捆绑内固定。修补屈伸肌腱、蚓状肌、骨间肌，在显微镜下吻合损伤的血管神经。皮肤缺损创面，无骨肌腱外露，予以植皮；骨肌腱外露，予以带蒂或者游离皮瓣修复创面；手掌部严重挤压，出现间隔综合征，予以切开减压，二期关闭创面。放松止血带，观察患指血循环良好，敷料包扎，石膏托外固定。

1.3 术后处理 术后抗炎、消肿、镇痛等对症治疗。麻醉失效后，抬高患肢，开始指导患者肩肘关节屈伸活动锻炼。对于肌腱血管神经无断裂的患者，术后石膏托外固定2周，术后3d在石膏托固定范围内，开始指导患者进行手指主动屈伸活动锻炼2～3次，锻炼次数逐日增多，3周后加强被动屈伸功能锻炼；对于肌腱血管神经有断裂的患者，术后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托，进行手指主动屈伸功能锻炼2～3次，锻炼次数逐日增多，6周后加强被动屈伸功能锻炼，同时结合中药熏蒸、蜡疗、电疗等方法进行康复锻炼。术后2周拆线，石膏托拆除后，弹力绑带（美国3M自我粘缠外科绑带）适当加压包扎患肢6～8周，术后4～8周拔除克氏针，术后5～6个月拆除钢板。

2 结果

术后10例创面皮肤缺损，二期植皮或者皮瓣修复创面；3例肌腱粘连，术后5个月予以手术松解，症状解除。50例均获随访，时间3～12个月，平均6个月，手部外形感觉功能恢复良好，均未出现创面感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症。按关节总主动活动度（total active movement，TAM）法评定手功能［2］：本组优22例、良20例、中8例，优良率为88%。典型病例图片见图1。

图1 典型病例1（A，B：术前手部创面情况，多发性掌指骨骨折伴手背部皮肤缺损；C：术前X线片示多发性掌指骨骨折；D：术中X线片示骨折端位置；E：术后手指外形；F：术后5个月X线片示骨折端愈合；G，H，I：术后5个月，患手外形功能恢复情况）

3 讨论

手部损伤约占脊柱和四肢创伤的四分之一，掌指骨骨折临床上比较多见，需把握好手术适应证的选择［3］：（1）开放性骨折、脱位或者合并血管神经肌腱韧带开放断裂。（2）关节内撕脱骨折，有小骨片造成关节面不光滑，或者关节面骨折有移位、塌陷不易复位。（3）骨折移位严重，疑有软组织嵌入。（4）手法复位失败、不易复位、不稳定性骨折。（5）同时合并关节侧副韧带完全性断裂或者撕脱骨折，造成关节不稳定。（6）闭合性多发骨折合并手部间隔综合征，为了防止软组织缺血、坏死造成手内在肌挛缩，需手术切开减压的同时骨折内固定。（7）不易复位、不稳定骨骺板分离。

多发性掌指骨骨折治疗目的要尽可能恢复手指原有的外观，更重要的是获得良好的功能。为获得预期临床效果，需注意以下几点：（1）开放性手外伤关键的处理是清创，防止感染，清创的关键是严格遵守清创、扩创、缝合三步骤［4］。按照由外及内的顺序“卷地毯式”清除受污染的组织和失去活性的组织，在显微镜下清除细小污物，同时用湿盐水纱布擦拭，可以明显降低感染率，利于骨折、创面的愈合，也为一期修复血管、神经、肌腱、关闭伤面创造条件。（2）手部骨折内固定时因遵循力求解剖复位、轻便又牢固的固定、利于早期功能锻炼和活动的原则［5］。对于手指指骨骨折及掌指骨头颈部、基底部骨折，予以克氏针内固定，克氏针操作简单方便，固定时骨膜剥离少，手术时克氏针尽量不要固定关节及肌腱，如果术中因病情需要（骨关节不稳定、血管神经肌腱修复后制动）固定关节，术后应尽早拔除（≤4周）。对于掌骨干横断、粉碎性骨折，予以微型钢板内固定。微型钢板固定强度大，稳定性高，术后3 d即可做功能锻炼，有利于骨折的早期愈合和软组织修复，防止肌腱粘连，促进手功能的恢复，但是术野暴露过大，周围组织损伤多，需二次手术取出［6］。对于掌、指骨长段纵形粉碎性劈裂骨折，选用克氏针＋钢丝环形捆扎内固定。对于指骨骨干的横断骨折，可选用钢丝十字捆扎内固定，钢丝稳定性比克氏针好，且能使骨折端紧密接触，克服克氏针内固定可能出现的断端间隙，不足之处是内固定时容易造成骨折端旋转畸形、钢丝断裂以及需二次手术取出。对于Bennett骨折及2-5掌骨基底部闭合性骨折，可采用手法复位闭合穿针克氏针内固定，可获得良好的临床效果。（3）多发性掌指骨骨折内固定时，应注意骨折是否正确复位，有无成角、旋转、重叠移位。尤其是旋转移位，检查时2～5指指尖能否指向手舟状骨结节，或者术中被动屈曲腕关节90°，观察1～5指指蹼间隙是否与健侧对称，如有移位，必须立即予以纠正。（4）合并蚓状肌及屈伸肌腱断裂者，需重视蚓状肌、屈伸肌腱修复的质量。蚓状肌的作用是屈掌指关节、伸指间关节，蚓状肌的修复有利于手指屈伸功能的恢复。吻合屈肌腱时应适当调整张力，用双改良Kessler 缝合法加连续缝合法缝合，缝合时应避免钳夹损伤肌腱，吻合后被动屈伸活动手指，确保肌腱在整个滑动过程无阻挡，如果有卡压，可切除吻合口附近的部分滑车。（5）合并血管神经损伤，需在显微镜下修复，动静脉吻合有利于创面皮肤、骨折愈合以及肢体肿胀消退。神经的精确吻合，可有效防止指体萎缩，恢复良好的感觉功能。（6）康复锻炼是手功能恢复重要条件，康复锻炼需把握时机，过早锻炼易导致肌腱断裂，太晚易导致肌腱粘连，不利于手指功能的恢复。患者麻醉失效后，抬高患肢，开始指导肩肘关节屈伸活动锻炼，有利于肢体肿胀消退及防止肌肉萎缩。对于肌腱血管神经无断裂的患者，术后石膏托外固定2周，有利于软组织的修复，术后3d在石膏托固定范围内，开始指导患者进行手指主动屈伸活动锻炼2～3次，锻炼次数逐日增多，3周后加强被动屈伸功能锻炼；对于肌腱血管神经有断裂的患者，术后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托后，开始指导手指主动屈伸功能锻炼2～3次，锻炼次数逐日增多，6周后加强被动屈伸功能锻炼，同时结合中药熏蒸、蜡疗、电疗等方法，促进软组织软化，增强局部血液循环，有利于骨折的愈合。（7）术后予以弹力绑带（美国3M自我粘缠外科绑带）适当加压包扎患肢6～8周。弹力绑带包扎可抑制胶原纤维生成，从而抑制瘢痕形成，同时还可避免患肢充血、肿胀、疼痛，有利于患肢肤色、弹性、感觉的恢复。

［1］ 张文龙,赵刚,王玉峰,等.克氏针支架固定治疗第五掌骨粉碎性骨折.中华手外科杂志,2015,31(5):343-344.

［2］ 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

［3］ 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.第二版.上海:复旦大学出版社,2011:413-417.

［4］ 顾玉东.从拇指开放性骨折至截指的教训-神经残端的处理原则.中华手外科杂志,2014,12(30):401-402.

［5］ 顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板应用价值.中华手外科杂志,2002,18(2):65.

［6］ 刘爱波.AO微型钢板与克氏针固定治疗手部关节内骨折的疗效对比分析.中华手外科杂志,2015,31(2):145-146.

Objective To investigate the palmar surgical method and clinical efficacy of the treatment of phalangeal fractures. Methods From December December 2013 to 2015 of 50 cases of multiple metacarpal phalangeal fractures patients with grams Kirschner wire，wire，micro plate internal fixation，postoperative patients with early functional rehabilitation exercise guidance，follow-up observation were made on wound healing，complication appearance and hand feeling function recovery. Results After operation in 10 cases of skin defect，secondary skin graft or flap to repair the wound；3 cases of tendon adhesion，postoperative 5 months gives the operation release and relief of symptoms. 50 cases were followed up，3 to 12 months，with an average of 6 months，appearance of hand sensory function recovered well. There were no wound infection，osteomyelitis，nonunion of fracture. According to the total active total activity（active movement TAM）method to assess hand function：the group of excellent 22 cases，good in 20 cases，8 cases，the excellent and good rate was 88%. Conclusions Surgical treatment of metacarpal and phalangeal fractures. After thorough cleaning a，properly fixed，guiding patients with early functional rehabilitation exercise can obtain good hand shape，feel and function，safe and reliable，curative effect is exact.

Metacarpal and phalangeal fractures Fracture fixation Hand function

317500 浙江省台州骨伤医院手外科