AASV肾损害的中医证型分布特点及与实验室指标的相关性分析

王芝芩 李亚妤

AASV肾损害的中医证型分布特点及与实验室指标的相关性分析

王芝芩 李亚妤

目的 探讨抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎（AASV）肾损害中医证型分布特点及与实验室指标的相关性，为中医辨证分型及辨证施治提供客观的理论依据。方法 采用回顾性分析的研究方法，选取90例AASV肾损害的住院病例，进行中医分型后，根据中医证候兼夹情况将90例病例分成4组进行分组研究。结果 中医辨证分型调查结果显示：以单纯虚证存在者少（仅8例），多兼夹浊瘀证（67例），其次为风湿证（28例）。实验室指标显示，在中医各证型组间，24h尿蛋白定量、血肌酐水平、贫血程度均以虚+浊瘀+风湿证组最严重；血C反应蛋白（CRP）以虚+风湿证组最高，纯虚证组最低。各中医证型组的BVAS积分由高到低，依次为：虚+风湿证、虚+风湿+浊瘀证、虚+浊瘀证、纯虚证。结论 虚证贯穿AASV肾损害疾病始终，但单纯虚证者少，虚证中兼夹浊瘀最多、其次为风湿证。在AASV肾损害中医分型中，虚证代表了疾病的慢性化基础和疾病最终的转归，风湿证代表了疾病的急性活动性病变，而浊瘀证代表了相对慢性化病变，虚证兼夹风湿、浊瘀证为疾病肾功能损伤最严重阶段。

相关性小血管炎肾损害 中医辨证分型 实验室指标

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎（AASV）是一组自身免疫性疾病，血清学常表现为ANCA阳性，多见于老年人，临床表现累及多系统，因肾脏血管丰富，成为其受损最严重的脏器之一。AASV肾损害病情进展迅速，证候多且严重，尤其是肾脏病变的活动期，阴阳错乱，病情凶险，如不及时治疗，极易导致死亡或快速进展至终末期肾功能衰竭。目前西医疗效肯定，但药物副作用明显，在治疗过程中病死率及严重并发症的发生率均较高。所以作者希望发挥中医药优势，使中医与现代医学有机结合，优势互补，减少治疗副反应及疾病并发症，改善患者的预后，提高患者生活质量。中医治疗的前提在于正确合理的辨证，故深入和完善AASV肾损害的辨证分型研究，至关重要。现将AASV肾损害中医证型分布特点及与实验室指标的相关性研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 选取杭州市中医院2010年1月至2015年12月期间90例确诊为AASV肾损害的住院病例。纳入标准：（1）临床有ANCA相关性血管炎肾损害及多系统受累的临床线索。（2）符合ANCA AASV定义，血清ANCA阳性。患者年龄＞16周岁。排除标准：（1）合并有系统性红斑狼疮、抗肾小球基底膜肾炎等其他免疫性疾病者。（2）合并有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等其他肺部基础疾病患者。（3）合并有其他原发性肾脏病或继发性肾脏病患者。

1.2 中医辨证分型标准 根据所收集病例的中医四诊资料及科室临床经验，参考2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》（试行）及相关文献［1-3］，将AASV肾损害分为三种主要证型：虚证（包括气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚），浊瘀证，风湿证。（1）虚证：主证：少许泡沫尿（24h蛋白尿定量＜1g），腰膝酸软，气短乏力，低热盗汗。次证：头晕耳鸣，手足心热，咳嗽，咽干咽痛，体重减轻，易感冒，腹胀纳呆，夜尿清长。舌脉：舌淡紫苔白，脉细涩、沉迟无力。（2）浊瘀证：主证：尿血明显（肉眼血尿、镜下异形红细胞尿），咯血，痰中带血。次证：腰痛、关节疼痛，痛处固定，皮肤瘀斑，肢体麻木，肌肤甲错，唇甲紫暗，舌下脉络瘀滞，腹痛便血。舌脉：舌紫暗或有瘀点，脉涩或细涩。（3）风湿证：主证：尿多泡沫（24h蛋白尿定量≥1g），或明显血尿。次证：面浮身肿，咳嗽痰粘，腰部困、重、痛，肌肉关节酸楚，恶风发热，皮疹。舌脉：舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。辨证符合主证，或符合≥2条次证，即可诊断。

1.3 方法 （1）收集资料：①收集入选病例的一般情况，包括年龄、性别、病程。②参考伯明翰血管炎活动性评分系统（BVAS积分），计算AASV肾损害的临床病情活动积分。③收集入选病例的实验室资料：血常规、血肌酐（Cr）、血尿素氮（Bun）、24h尿蛋白定量、肾小球滤过率（GFR）、P-ANCA、C-ANCA、髓过氧化物酶（MPO）、蛋白酶3抗体（PR3）、免疫球蛋白、血清补体、C反应蛋白（CRP）、血沉等。（2）病例分组设计：按中医分型诊断标准，进行辨证分型后，根据证型兼夹情况将90例病例分为4组：纯虚证组、虚+浊瘀证组、虚+风湿证组、虚+浊瘀+风湿证组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，偏态分布者用中位数表示，计数资料以%表示，组间比较采用方差分析、非参数检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 AASV肾损害患者的一般情况 90例入选的患者中，男41例，女49例；年龄17～82岁，平均年龄（59.83±13.88）岁；＞60岁56例占62.22%，这些与国外相关流行病学报道［4-5］基本一致。患者病程4d～10年，中位病程6个月。

2.2 中医证型分组分布特点 调查显示，虚证存在于所有病例中，但以单纯虚证存在者少（仅8例），多兼夹浊瘀证（67例），其次为风湿证（28例）。各中医证型分组分布频率由高到低依次为虚+浊瘀（54例）、虚+风湿（15例）、虚+浊瘀+风湿（13例）、纯虚证（8例）。中位病程由长到短依次为纯虚证、虚+浊瘀、虚+浊瘀+风湿、虚+风湿证，其中虚+风湿证组与纯虚证、虚+浊瘀证组组间病程比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 AASV肾损害患者各分组间的性别、年龄及中位病程情况比较

2.3 AASV肾损害患者的实验室检查结果总体情况 90例病例中，95.56%患者存在贫血，且62.79%为中、重度贫血；86.67 %患者存在血肌酐升高，其中CKD1-3期占28.89%，CKD-4期占24.44%，CKD-5期占46.67%；91.11%患者蛋白尿阳性，83.91%患者CRP升高，85.56%患者血沉加快。90例病例中，免疫球蛋白IgG升高比例为22.22%，补体C3降低比例为31.11%，而IgA、IgM及C4升高降低比例均不明显，均值基本在正常范围。

2.4 各中医证型分组与实验室指标的关系 见表2～4。

表2 中医各证型组间血常规情况比较（x±s）

表3 中医各证型组间肾功能情况比较（x±s）

表4 中医各证型组间24h尿蛋白定量、白蛋白（ALB）CRP、红细胞沉降率（ESR）情况比较（x±s）

2.5 血沉、免疫球蛋白、补体指标 虚+风湿证组血沉、免疫球蛋白G（IgG）较其他三组轻度升高，而补体C3较其他三组下降明显，提示虚+风湿证组病情相对活动，但与其他三组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 AASV肾损害各中医证型组BVAS积分情况 BVAS积分以虚+风湿证组最高［（20.59±2.76）分］，与虚+浊瘀证［（16.38±4.33）分］、纯虚证组［（13.84±2.05）分］组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本资料显示，中医各组病程以虚+风湿证组最短，纯虚证组最长，由此提示疾病早期多兼风湿证，后期以虚证为主。90例病例中单纯虚证者少，但虚证又存在每一例病程中，体现了该疾病本虚标实、虚实夹杂的特点。所谓“邪之所凑，其气必虚”，肾为先天之本，肾元亏虚，禀赋不足；六邪之中，风为阳邪，善行而数变，因其善行而无处不到，数变而证候多端，这符合该疾病多系统损害，临床症状复杂的特点；湿为阴邪，其性粘滞，导致AASV起病时可表现为肺肾各系急性损害，但病程迁延，不易治愈的特点。风湿内扰于肾，耗气伤阴，“肾为先天之本，司开阖”，肾虚开阖不利，故尿少或夜尿清长，面浮身肿；“肾者，封藏之本，精之处也”，肾气不固，封藏失职，精微物质从尿中泄漏，故风湿证多泡沫尿。本研究认为AASV肾损害早期，“风湿内扰”是重要因素，而浊瘀的由来，则可归因于：因虚致瘀、气滞成瘀、湿而成瘀；湿瘀日久化为浊毒，阻碍全身气化功能，导致肾体受损，肾用失司，加重了肾主气化、主泄浊功能的失调，故浊瘀证血肌酐升高明显。因此，虚证贯穿于AASV肾损伤疾病的始终，但单独存在者少，其是疾病的基础和转归。在病程中肾虚证多伴随风湿、浊瘀证侯共同存在，互为因果，因虚致实，因实致虚，虚实夹杂，缠绵前进，逐步推进病情的发展。

中医临床讲究“辨证施治”，辨证是施治的依据。而AASV肾损害患者就诊时多临床证候复杂，故采用现代医学的实验室资料丰富中医传统的辨证施治的依据具有重要意义。在中医各证型组间贫血、24h尿蛋白定量、Cr升高均以虚+浊瘀+风湿证组最明显，故推测此为AASV肾损害病情最严重阶段。考虑AASV肾损害虚证兼夹浊瘀、风湿证组患者因“风湿内扰，气机不畅，影响气血生成，而浊瘀内停，耗气伤阴加重气血亏虚”，故贫血明显。而风湿内扰、浊瘀内停，进而伤肾，肾脏开阖功能失职，导致精微物质（如蛋白）泄漏，糟粕之物（如肌酐）无法正常排出，故尿蛋白定量较多，Cr升高明显。本资料病例总体肾功能损害均较严重，考虑与纳入均为住院病例有关。作者发现，血CRP以虚+风湿组最高，纯虚证组最低，提示风湿证组病情急性活动性明显，而纯虚证因治疗病情得以控制或疾病已至后期慢性化程度；在虚+风湿证组中，血沉、IgG较其他三组轻度升高，而补体C3较其他三组下降，这也提示虚+风湿证组病情相对活动，但与其他三组比较，差异不明显，考虑原因可能是部分患者来院就诊时已经外院免疫抑制剂治疗有关，需要更大样本及进一步的分组研究明确。综上所述，推测AASV肾损害中医辨证分型中，虚证代表了疾病的慢性化基础和疾病最终的转归，风湿证代表了疾病的相对急性活动性病变，浊瘀证代表了相对慢性化病变，而虚证兼夹风湿、浊瘀证为疾病肾功能损伤最严重阶段。

BVAS目前是国际上公认的评判血管炎全身病情活动的临床指标，且BVAS分值越高，提示临床疾病越活动，同时提示预后越差。鉴于目前BVAS积分判断AASV病情活动度的可靠性，推测中医各型病情活动度由高到低依次为：虚+风湿证、虚+风湿+浊瘀证、虚+浊瘀证、纯虚证，此与上述根据实验室指标判断各中医证型病情活动度结果一致，进一步佐证该研究结果的可靠性。

［1］ 王丽,杨喜梅,窦存瑞,等. 22例ANCA相关性小血管炎肾损害中医证候特分析.中国中西医结合肾病杂志,2010,11(1):63-64.

［2］ 李亚妤,俞东荣,王永钧.慢性肾脏病3期肾虚证证候研究.中华中医药杂志,2013,28(3):695-698.

［3］ 王永钧,周柳沙.进一步提高慢性肾脏病的辨证水平.中国中西医结合肾病杂志,2010,11(2):95-97.

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Objective To explore the ANCA associated vasculitis（AASV）renal damage distribution characteristic of TCM syndrome and correlation with laboratory parameters，and provide a theoretical basis for the objective of TCM type and dialectical therapy. Methods 90 cases of AASV were selected and divided into 90 groups according to the TCM syndrome types. The cases were divided into 4 groups according to the retrospective analysis of the research methods. Results The Chinese medicine dialectical classifi cation survey results show that：in the case of simple defi ciency syndrome（only 8 cases），and more than 67 cases of stasis syndrome（cases），followed by rheumatic syndrome（28 cases）. Laboratory indicators showed that in the TCM syndrome type groups，24h urine protein，serum creatinine level，the degree of anemia were defi ciency + phlegm stasis rheumatism + syndrome group the most serious；CRP blood defi ciency + rheumatism card group was the highest，the lowest pure defi ciency group.（3）the BVAS score of each TCM syndrome type group was from high to low，followed by：defi ciency of rheumatism，defi ciency of Qi and blood stasis，defi ciency of Qi and blood stasis，defi ciency of qi. Conclusions The syndrome of defi ciency in the AASV kidney damage disease is always throughout the whole process，but for the merely defi ciency syndrome alone is rare，and the syndrome of defi ciency of Qi and blood stasis is the most，followed by rheumatism.AASV in renal damage syndrome，defi ciency syndrome represents the result of the disease of chronic foundation disease and eventually，rheumatism card represents the acute disease lesion，while the turbid stasis represents the relative defi ciency of the chronic lesions，and clip rheumatism，blood stasis turbid disease renal injury is the most serious stage.

Associated small vessel vasculitis with renal damage Traditional Chinese medicine dialectical typing Laboratory index

311500 浙江省桐庐县第一人民医院（王芝芩）

310007 浙江省杭州市中医院（李亚妤）