两种手术方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效分析

侯国柱 和桓德

两种手术方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效分析

侯国柱 和桓德

目的 观察比较锁骨钩钢板与锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带两种不同的方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效，初步探讨锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的有效性。方法 回顾性分析2007年6月至2012年6月治疗的相关病例，收集总结47例资料较完整的新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，采用锁骨钩钢板与锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带两种不同的方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，锁骨钩钢板26例（A组）；锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带21例（B组）。观察两组患者手术期指标及肩关节活动功能和疗效。结果 锁骨钩钢板与锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带两种治疗方式在手术期指标及肩关节活动功能和疗效方面有差异。结论 锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带是新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位患者合适的治疗方案。

新鲜 肩锁关节脱位 锁骨钩钢板

肩锁关节脱位（AJD）是肩部一种常见的损伤，约占肩部损伤的9%左右［1］，且多见于年轻人的运动创伤。对于新鲜TossyⅢ型损伤，通常行手术治疗。目前，最常见的锁骨钩钢板（CHP）固定术，由于其操作简便、允许肩锁关节微动、钩板设计符合锁骨形态等优点在临床应用较多。一种是单纯用锁骨钩钢板，另一种是锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带。本资料探讨、比较以上两种不同手术方法的长处与缺点，从而总结出一种能在锁骨钩钢板取出后再次脱位发生率低、肩关节活动功能好、降低并发症、提高疗效等方面满意的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 随访本院2007年6月至2012年6月新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位住院患者并收集其完整病例资料。共47例，以TossyⅢ型肩锁关节脱位的诊断标准、纳入标准及排除标准为依据，根据手术方式的不同分为A、B两组。A组共26例，男15例，女11例，单纯采用锁骨钩钢板。B组共21例，男10例，女11例，采用锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带。年龄24～55岁，资料随访完整。内固定取出时间为术后8～12个月，随诊时间12～24个月，平均15个月。两组患者在年龄、性别、左右肩、伤后治疗时间分布上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。肩锁关节脱位Tossy分型［2］：I型：肩锁韧带不完全性断裂，喙锁韧带完整，X线平片上表现为锁骨远端有轻度的移位，喙锁间隙一般＜4 mm。II型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分损伤，在X线平片上表现为锁骨外端部分突出超过肩峰，喙锁间隙一般为4～5mm。Ⅲ型：肩锁韧带和缘锁韧带两者均完全性断裂，可能出现台阶样体征，X线平片表现为锁骨外端完全突出超过肩峰，喙锁间隙一般＞5mm。对于TossyⅠ、Ⅱ型损伤，肩锁韧带与喙锁韧带完整或仅有部分撕裂，通常行保守治疗，疼痛不明显后可立即进行早期适度的功能康复锻炼。

1.2 诊断标准 病史：有明确的外伤史。症状：受伤后患侧肩部软组织肿胀、疼痛，上臂外展、抬举功能明显受限。体征：肩锁部肿胀、压痛，肩部外观呈台阶样畸形改变。影像学：依据肩部X线平片明确诊断为TossyⅢ型肩锁关节脱位。通常喙锁间隙为1～3mm，若间距＞5mm，属于喙锁韧带完全断裂，肩锁关节完全性脱位，提示TossyⅢ型损伤。

1.3 手术方法 （1）单纯锁骨钩钢板内固定：麻醉后，取仰卧位，患侧肩背部垫高，常规消毒，铺无菌单。取患肩锁关节常规入路，切口长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，切开锁骨骨膜并部分剥离，显露肩锁关节，将患侧上肢外展，向上纵向推举，使肩锁关节完全复位，选择合适长度的锁骨钩钢板。置于锁骨外1/3上方，其钩紧贴肩峰的骨膜插至肩锁关节后方的肩峰下，将钢板用螺钉固定于锁骨上。检查锁骨钩钢板固定牢固后，将斜方肌和三角肌在锁骨和肩峰处加强缝合。清点器械、敷料无误，依次缝合切口。（2）锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带：麻醉后，患者取仰卧位，患肩背部垫高，头转向健侧。常规术区消毒，铺无菌单，取患侧锁骨中外侧至肩峰前缘处长约10cm左右的弧形切口，依次切开皮肤及皮下组织，切开锁骨上附着的三角肌、胸大肌，显露肩锁关节。并沿三角肌及胸大肌间沟向下分离以显露喙突，切开锁骨骨膜并部分剥离，进一步显露肩锁关节，见肩锁关节已完全脱位，关节囊撕裂严重，锁骨远端脱位向后上方移位。进一步沿三角肌、胸大肌间隙显露喙突，见喙锁韧带已完全断裂，用爱西康线对韧带断端进行标记。将脱位的锁骨远端与肩峰行手法复位，恢复其正常的解剖关系，并用克氏针自肩峰处向内侧将锁骨远端与肩峰临时固定，将先前用爱西康线标记好的喙锁韧带断端予以加强缝合修复，清理破碎的肩锁关节软骨及关节囊，加强缝合肩锁韧带，可见肩锁关节复位满意。用锁骨钩钢板进一步固定，活动肩关节未见有任何阻碍及弹响。用爱西康线将剥离的三角肌、胸大肌、斜方肌肌纤维依次缝合，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

1.4 研究方法 （1）影像学检查：术前摄患肩X线正位片，术后1周内摄片复查肩锁关节复位情况。（2）肩关节活动功能：随访时临床记录和检查，患者的双侧肩关节的活动度数。（3）疗效标准：①Karlsson疗效标准评价［3］。②视觉模拟评分法（VAS）：患者在直尺上指出代表自己疼痛程度的位置，依据患者指出的位置评出分数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术期指标 两组患者在切口长度上，A组平均（7.73±0.533）cm，B组平均（10.00±0.775）cm，两组之间差异有统计学意义（P＜0.01）两组患者在失血量分布上，A组平均失血量（55.38±27.602）ml，B组平均失血量（80.95±43.578）ml，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。A组平均手术时间（65.26±15.359）min，B组平均手术时间（78.90±17.991）min，两组之间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 肩关节功能和疗效 见表1～4。

表1 两组患者术后1个月Karlsson疗效标准比较（n）

表2 两组患者内固定取出后1个月Karlsson疗效标准比较（n）

表3 两组患者术后1个月VAS比较

表4 两组患者内固定取出后1个月VAS比较

2.3 B组典型病例 见图1、2。

图1 肩锁关节术前CT照

图2 肩锁关节术后CT照

3 讨论

肩锁关节脱位是一种常见的损伤，多见于青年人。轻型的TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位一般采用保守治疗，效果基本满意。重型的TossyⅢ型肩锁关节脱位一般需采用手术治疗，且手术方法较多［4］。主要分为两大类，一类是单纯内固定，另一类是附加韧带的修复、重建。

肩锁关节的稳定关键是喙锁韧带和肩锁韧带，两韧带主要是维持锁骨外端垂直方向和水平方向的稳定［5］。锁骨钩钢板是依据肩锁关节的正常生理解剖和生物力学原理而制成的，手术效果满意，并发症相对较低，目前被临床广泛应用［6］。

手术治疗的目的和原则是恢复正常的解剖关系、关节的生理功能和防止创伤性关节炎的发生，对于TossyⅢ型损伤，肩锁、喙锁韧带完全断裂，一般需行手术治疗。锁骨钩钢板通过固定锁骨远端和肩峰端治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，治疗肩锁关节脱位有非常显著的效果，因此当前在临床上应用最为广泛。

肩锁关节脱位和手术均可导致肩锁关节形成创伤性关节炎从而造成肩锁关节疼痛不适感。术前及术中均有可能破坏肩锁关节周围的肌肉和腱止点，从而造成肩关节活动受限或肌力受限。手术后切口疤痕粘连亦可造成肩关节的活动受限。关节复位效果不佳或韧带修复的强度不够都可能造成肩锁关节第二次脱位。以上均会影响手术治疗后肩关节功能的恢复，既往治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术方式，各有其优缺点，作者采用了单纯锁骨钩钢板与锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带两种手术方法治疗新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位，本病例中锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带组，在手术期指标及肩关节活动功能方面与单纯锁骨钩钢板组差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，作者认为锁骨钩钢板加修复肩锁韧带及喙锁韧带组在手术期指标差于单纯锁骨钩钢板内固定组，而在肩关节活动功能和疗效方面则优于单纯锁骨钩钢板内固定组。

［1］ Mazzocca AD, Arciero RA, Bicos J. Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries. Am J Sports Med, 2007, 35(9): 316-329.

［2］ Tossy JD, Mead ND, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop, 1963, 28: 111-119.

［3］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学. 第二版. 北京:人民军医出版社, 2005:179.

［4］ Bhattacharya R, Goodchild L, Rangan A. Acromioclavicular joint reconstruction using the Nottingham Surgilig:a preliminary report. Acta Orthop Belg, 2008, 74(2):167-172.

［5］ 王存平, 朱括, 陈印明, 等. 微创喙锁钩板技术治疗肩锁关节脱位疗效分析. 中外医疗, 2010, 30(11):1-3.

［6］ 于勤业, 罗亚平, 徐忠良. 肩锁关节脱位的治疗. 实用骨科杂志, 2009, 14(12):736-738.

Objective To discuss the clinical result of the clavicular hook plate and the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament for the treatment of fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2007 to June 2012，47 patients with fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation were treated using the clavicular hook plate and the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament. The ages of the patients were 22 to 55 years. 26 patients were managed by the clavicular hook plate（group A），21 by the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament（group B）. The clinic data of the 2 groups of patients were statistically compared in our study. Results Two kinds of treatment of clavicular hook plate and clavicular hook plate internal fixation and repair of acromioclavicular and coracoclavicular ligament. There were differences in operative index and shoulder joint function and curative effect. Conclusions Clavicula hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coraco- clavicular ligament is a suitable treatment option for patients with fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation.

Fresh Acromioclavicular joint dislocation Clavicular hook plate

467000 河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院急诊科（侯国柱）

467021 河南省平顶山市中国人民解放军第152中心医院骨科（和桓德）