补肾活血汤联合克龄蒙治疗卵巢储备功能下降月经过少临床观察

2017-03-29 05:43马小平汤伟伟锁漉萱罗梅万贵平杨桂云
浙江临床医学 2017年2期
关键词:活血月经卵巢

马小平 汤伟伟 锁漉萱 罗梅⋆ 万贵平 杨桂云

补肾活血汤联合克龄蒙治疗卵巢储备功能下降月经过少临床观察

马小平 汤伟伟 锁漉萱 罗梅⋆ 万贵平 杨桂云

目的 观察补肾活血汤联合克龄蒙治疗卵巢储备功能下降(DOR)月经过少的临床疗效。方法 收集2013年2月至2016年2月50例DOR月经过少患者,随机分为观察组与对照组,每组各25例。观察组给予经验方补肾活血汤联合克龄蒙治疗,对照组单纯采用克龄蒙治疗,3个月经周期后,观察治疗前后的临床症状改善情况、血清卵泡刺激素(FSH)、FSH/黄体生成素(LH)比值、血清雌二醇(E2)的变化。结果 观察组显效率16%,有效率72%,总有效率88%;对照组显效率8%,有效率 68%,总有效率76%,两组均能明显改善患者临床症状,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组血清FSH和FSH/LH比值较治疗前均降低,两组血清E2水平均上升,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组患者治疗3个疗程后的症状积分较治疗前均有下降,且观察组较对照组比较下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 补肾活血汤配合克龄蒙中西医结合治疗DOR月经过少能有效降低血清FSH、FSH/LH比值,提升血清E2水平,明显改善DOR临床症状,恢复正常月经,是治疗DOR月经过少较为理想的治疗方案。

卵巢储备功能下降 月经过少 补肾活血汤 克龄蒙

卵巢储备功能下降(DOR)是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,卵巢产生卵子能力减弱,卵泡质量下降,导致女性生育能力下降及性激素的缺乏。在临床中患者常表现为在40岁之前月经正常及有生育史,然后出现月经量少、月经稀发,甚至闭经、不孕,伴有不同程度的围绝经期症状,如不能及时纠正,有可能发展为卵巢早衰(POF)[1]。POF是指卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象。从DOR到POF是个渐变的过程,大约需要1~6年[2]。因此,临床上对DOR早发现、早治疗可作为预防卵巢早衰的有效方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月至2016年2月在江苏省中西医结合医院妇科门诊就诊患者50例,均符合纳入标准,年龄21~39岁,平均年龄27岁。随机分为观察组与对照组,每组各25例。两组平均年龄、体重指数、FSH值、FSH/LH比值以及E2值等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参考《实用妇科内分泌学》和《妇产科学》:对DOR的诊断,主要是临床症状和实验室检查相结合。年龄在40岁以前,出现月经稀发、月经量少、闭经或不孕等症状;月经第3天取静脉血,采用电化学发光法测定血清激素:10mIU/ ml<FSH<40mIU/ml[3],FSH/LH比 值 >3.6,E2>80pg/ ml,三者具备其一,可提示DOR[4]。

1.3 中医诊断标准 (1)中医辨病标准:参照中华人民共和国卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》[5]、普通高等教育中医药规划教材《中医妇科学》[6]中月经过少的诊断标准拟定:月经周期正常,月经量较正常月经量明显减少,或行经时间<2d,甚或点滴即干净。一般认为月经量<20ml为月经过少。(2)中医辨证标准:参照中华人民共和国卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》、普通高等教育中医药规划教材《中医妇科学》中月经过少中肾虚型、血瘀型的辨病标准结合本研究实际情况拟定:主症:月经量少,经色淡或暗红,经质清稀,或经行不畅,色紫有块。次症:①腰酸膝软。②头晕耳鸣。③潮热汗出。④性欲减退。⑤阴道干涩。⑥失眠健忘。舌脉:舌质暗淡或紫黯有瘀斑、瘀点,脉沉弱或沉涩。此证型常有夹痰夹瘀夹热等兼症,故舌象、脉象常有所改变,如具备主症及次症的第一项及其他任意一项结合舌脉,即可诊断。

1.4 纳入标准 (1)以月经过少为主诉。(2)中医辨证属于肾虚血瘀型。(3)两组患者在年龄、基础血清卵泡刺激素(FSH)值、FSH/黄体生成素(LH)比值以及雌二醇(E2)水平等方面比较,差异均无统计学意义(P<0.05)。

1.5 排除标准 (1)合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者,精神病者。(2)合并内分泌、免疫和代谢性相关性疾病者。(3)生殖道肿瘤或其他器质性疾病。

1.6 治疗方法 观察组:即将行经者于月经第5天开始(久未行经者于就诊日开始)口服补肾活血汤(菟丝子10g,肉苁蓉10g,当归10g,川芎6g,山药15g,柴胡6g,白芍15g,生地10g,由江苏省中西医结合医院煎药室统一煎制),水煎服,2次/d,共21d为1个疗程,待月经来潮第5天开始下1个疗程。同时加服克龄蒙,1片/次,1次/d,连服21d,一起停药,待月经来潮第5天重复以上治疗,连续用药3个疗程。对照组:单纯口服克龄蒙治疗(服法同观察组:克龄蒙,1片/次,1次/d,连服21d停药,待月经来潮第5天重复以上治疗,连续用药3个疗程)。

1.7 观察项目及检测方法 (1)内分泌指标:治疗前及停药后于月经第3天取静脉血,采用电化学发光法测定血清激素:雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)的测定,如闭经患者可随时取血。均采用酶联免疫法进行,试剂盒为罗氏CAPAS 6000的酶联免疫试剂盒,按说明书操作。(2)临床疗效:临床症状改善情况,有无恢复正常月经周期,有无妊娠。西医疗效标准:显效:治疗后各症状完全消失,月经周期、月经量恢复正常,血清FSH<8mIU/ml,或不孕患者妊娠。有效:治疗后各症状较前减轻,月经量明显增多,月经周期恢复正常(35d以内),血清FSH 较前明显下降。无效:连续治疗3个月,月经未行或月经量少无改善,内分泌指标未改善。中医疗效标准:参考改良KUPPERMAN症状评分标准并结合本病临床实际情况而制定[5],根据症状及其程度进行综合评分:①症状评分=基本分×程度评分。②各项症状评分相加之和为总分,轻度:6~15分,中度:16~30分,重度:>30分。

1.8 不良反应 治疗前后均行血、尿、便常规,凝血4项,肝、肾功能检查。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.5统计软件。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FSH、FSH/LH、E2比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后FSH、FSH/LH、E2比较(x±s)

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较[分,(x±s)]

2.4 不良反应 两组用药治疗期间无明显肝、肾功能损伤,血、尿、便常规未见明显改变。

3 讨论

血清基础FSH上升是导致DOR的主要因素之一。DOR时,卵泡颗粒细胞产生的抑制素B下降,对垂体的抑制作用减弱,反馈性地引起垂体分泌FSH增加,因此,血清基础FSH水平升高预示卵巢储备的下降。血清FSH>10U/L,提示DOR;闭经、FSH>40U/L且E2<10~20pg/ml,提示卵巢功能衰竭[7]。随着卵巢储备功能的下降,血清基础FSH和LH水平均是上升的,FSH比LH升高的更明显,因此DOR首先表现为FSH/ LH比值升高,俞瑾[8]认为,血清基础FSH/L H>2即可以诊断为DOR。

“治未病”始记于《内经》,包括养生保健(即未病先防)和早期治疗(即既病防变)两个方面。卵巢功能衰退是一漫长的过程,DOR是POF的“未病”阶段,POF是“己病”阶段,早期干预DOR具有重要意义。早在2000年前《素问》一书中提及:“能知七损八益,则两者可调,不知用此,则早衰之节也。年过四十而阴气自半也,起居衰也。”说明我们的祖先早有预防早衰的观念。尹巧芝等[3]认为中医治未病思想对防治DOR的生活干预主要包括了调摄精神、调节饮食、体育锻炼三个方面。而在药物干预方面,近年来临床研究[9]发现,补肾中药对DOR的治疗有明显的降低FSH作用,防止其向POF转变,使部分不孕者受孕,亦可防止骨质疏松、心血管疾病等。

本病属中医学“月经过少”、“月经后期”、“血枯”、“不孕”等范畴,传统中医学认为:“肾藏精,主生殖,为先天之本”。《素问 上古天真论》谓:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……”。肾气盛,肾精充足,则肾主生殖的功能正常。若肾精不足,癸水衰少,癸水阴不足则影响精卵发育;同时癸水之阴不足,以致血海不充,血海空虚,因而经血不得下泄。此乃本病发生的主要原因,治疗时当着重滋养癸阴,以奠定月经周期演变的物质基础。

基于上述认识,本资料中运用补肾活血汤,该方以补肾养精、滋培根本为主,以养血活血调经为辅,并佐以疏肝健脾。方中菟丝子、肉苁蓉共为君药,菟丝子补肾养精,肉苁蓉大补肝肾之阴,使癸水充实,肾阴足,癸水充,则月经的物质基础厚实,乃治本之道也。臣以当归活血润燥,祛瘀而不伤阴血,阴虚者多肝火旺,配以生地凉血清热。佐以川芎、白芍、柴胡活血祛瘀,疏肝理气,气行则血行,血脉通达,调畅子宫。使以山药补脾益阴,防止方中所用之药过于滋腻。由此可见,本方药的目的不在于活血化瘀,而在于滋养肾精。通过活血化瘀的手段,达到滋养肾精的目的。一方面瘀血病变影响肾阴癸水对精卵的滋养,而不得不用活血化瘀之法;另一方面,滋养肾阴之药物一般具有“静”的特性,亦需要活血化瘀药物发挥其“动”的效应。诸药合用,动静相宜,标本兼治,共奏补肾活血调经之功效。

克龄蒙是一种复方人工激素替代治疗的制剂,能够有效保护子宫内膜,具有类雌激素作用,还能促进患者体内脂类代谢,维持女性体征的脂肪分布、保护乳腺、预防骨质疏松等作用。克龄蒙是序贯而非连续联合配方,除缓解围绝经期症状外,还可提供规律的月经周期[10]。克龄蒙是一种安全有效的围绝经期综合征治疗药物,能够有效改善患者相关症状,且不良反应可自行消失[11]。本资料中患者克龄蒙治疗3个月后,月经稀发、月经量少等症状得到明显改善。

DOR及POF的病因及治疗一直处于探索阶段,近年来中西医界对本病的病因病机、病理变化、辨证分型、临床治疗、药物作用机制等方面的研究有所深入。补肾活血汤是本科全国名老中医经验方,在补肾的基础上加活血药,可以改善患者的循环与微循环,增加卵巢血流量,在治疗卵巢功能失调及卵巢早衰中疗效显著,其中,菟丝子具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,菟丝子黄酮可以提高模型大鼠血清雌二醇、孕酮的水平[12]。肉苁蓉有雌激素作用,可以缓解更年期症状。当归补血活血,当归多糖通过改善造血微环境和增加造血干细胞的增殖分化,促进机体的造血功能[13]。川芎活血行气,其主要成分阿魏酸具有抗凝血,抗血小板聚集的作用,防止血栓的形成。但中药治疗病程长、疗效慢,而将中药复方与西药治疗相结合,不但能更好的治疗本病,还能有效的减少西药的副反应以及中药疗效慢等不足,补肾活血汤配合克龄蒙能有效的降低血清FSH、FSH/LH比值、提升血清E2水平,明显改善临床症状,恢复正常月经。中药治疗病程长、疗效慢,而将中药复方与西药治疗相结合,对治疗本病有良好的应用前景。

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Objective To evaluate the therapeutic effect of Bushenhuoxue Decoction combined Climen for oligomenorrhea of decreasing ovarian reservation(DOR). Methods Collected from February 2013 to February 2015 in Integrative Medicine Hospital of Jiangsu Province,50 cases of oligomenorrhea of DOR patients with gynecological clinic diagnosis and treatment,which were randomly divided into treatment group and control group,each group had 25 cases,the treatment group received Bushenhuoxue Deciction combined with Climen,the control group only received Climen.After three menstrual cycle,the clinical symptoms before and after treatment and the changes of serum FSH、FSH / LH and serum E2 were observed. Results In the treatment group,the obvious effective rate was 16%,the effective rate was 72%,the total effective rate was 88%;In the control group,the obvious effective rate was 8%,the effective rate was 68%,the total effective rate was 76%,clinical symptoms improved significantly in both groups,and the treatment group was better than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).In the treatment group and control group,serum FSH and FSH/LH were lower than those before treatment,levels of serum E2 were increased,and the treatment group better than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05). After three courses, the symptom score decreased both in treatment group and control group patients,and the treatment group decreased more significantly than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions Bushenhuoxue Decoction with Climen Integrative treat the oligomenorrhea of DOR can effectively reduce serum FSH、FSH/LH,improve serum E2,significant improvement in clinical symptoms of DOR,restore normal menstruation,It is an ideal treatment regimen for the oligomenorrhea of DOR.

Decreasing ovarian reservation Oligomenorrhea Bushenhuoxue Decoction Climen

中国中医科学院江苏分院院级课题(XSJL-001);江苏省名老中医药专家(杨桂云)传承工作室建设项目基金(GZS-02)

210028 南京中医药大学附属中西医结合医院(马小平 汤伟伟 罗梅 万贵平 杨桂云)210023 南京中医药大学(锁漉萱)

*通信作者

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