胎儿宫内窘迫时彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉血流的应用价值分析

张欣荣

胎儿宫内窘迫时彩色多普勒超声监测
胎儿脐动脉血流的应用价值分析

张欣荣

目的 观察胎儿宫内窘迫时胎儿脐动脉血流特点，探讨胎儿宫内窘迫诊断中彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉血流的应用价值。方法 选取2010年3月至2015年4月共168例超声诊断为胎儿宫内窘迫患者作为宫内窘迫组，同时选取同时期的150例正常孕妇作为对照组，比较观察两组孕妇脐动脉收缩末期（S）/脐动脉舒张末期（D）值、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）及产程不同阶段的S/D值等指标。结果 对照组孕妇脐动脉血流的S/D（2.48±0.51）、RI（0.48±0.12）、PI（0.86±0.21）值均明显低于宫内窘迫组S/D（3.54±0.47）、RI（0.79±0.17）、PI（1.63±0.42）值，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。宫内窘迫组中脐带绕颈两周的S/D值（2.81±0.26）与RI值（0.76±0.07）及脐带绕颈≥3周患者的（3.29±0.27）与RI值（0.79±0.11）与无脐带绕颈患者（2.02±0.21）、（0.50±0.04）比较差异均有统计学意义（P＜0.05），宫内窘迫组胎儿在临产前S/D值（2.76±0.34）与对照组（2.12±0.21）有明显差异（P＜0.05），另其在潜伏期、活跃期、第二产程的S/D值（3.42±0.42）、（3.98±0.53）、（4.67±0.76）呈上升趋势，与相同产程阶段的对照组（2.21±0.38）、（2.36±0.45）、（2.31±0.42）胎儿有明显差异（P＜0.05）。结论 彩色多普勒超声监测胎儿脐血流可对胎儿宫内窘迫进行早期诊断，对临床诊断观察和选择合适的处理方式提供参考，对优生优育具有重要临床意义。

胎儿宫内窘迫 彩色多普勒超声 脐血流 诊断

胎儿宫内窘迫的发病率为2.7%～38.5%［1］，胎儿宫内窘迫是指因慢性或急性缺氧导致围生儿死亡、新生儿窒息等的重要原因，是危及胎儿生命和健康的一种综合症状［2-3］。随着检查方法的不断提高及围产医学的不断发展，胎儿宫内窘迫越来越受到人们的重视。因此，产前准确预测胎儿宫内缺氧，及时处理治疗，对提高围产医学质量、降低围产儿病死率和患病率、优生等均具有重要意义［4］。彩色多普勒超声监测胎儿脐血流是一种无创、费用低廉、检查方便、指标客观敏感等优点，越来越广泛的应用于胎儿宫内窘迫的诊断中，本研究通过对318例孕妇进行彩色多普勒超声监测胎儿脐血流，对诊断胎儿宫内窘迫具有一定的价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年3月至2015年4月共168例于本院妇产科就诊的符合超声诊断标准的胎儿宫内窘迫的孕妇作为宫内窘迫组，同时选取同时期的150例超声检查下未发现脐带绕颈的正常孕妇将作为对照组。所有孕妇均为单胎妊娠，其中羊水过少12例，脐带绕颈123例（其中89例为脐带绕颈1周，26例为脐带绕颈2周，8例为脐带绕颈≥3周），前置胎盘13例。所有孕妇的凝血功能、血常规等检查均在正常范围，且排除重要器官功能障碍、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊高症等并发症的孕妇。两组孕妇的体重、年龄、身高、孕周等指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较（x±s）

1.2 检查方法 先用二维超声找到胎盘，选择近胎盘处的脐动脉（UA），叠加彩色多普勒（CDFI）后，在脐带出胎盘处选择取样点，矫正血管与脉冲多普勒取样线夹角，使其尽量接近于0°，＜30°，调整取样容积为2mm，获得有＞5个连续稳定的标准波形的血流频谱图后进行测量所用仪器为Philips IU22 多普勒超声脐动脉血流分析仪，比率＜10mW/cm2，频率5MHz。

1.3 胎儿宫内窘迫判断标准 胎儿宫内窘迫临床诊断标准［5］：（1）羊水分度III°；（2）电子监护（CTG）≤4分；（3）无诱因出现胎心率≥160次/min，或≤120次/min；或每小时胎动平均次数减少或增加≥30%，或孕期胎动≤10次/12h，≤3次/h，以上情况均排除孕期合并其他疾患、孕妇发热或孕妇使用镇静剂等影响因素。胎儿宫内窘迫超声诊断标准［6］：（1）彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉各血流动力学指标均高于正常胎儿。（2）频谱多普勒监测胎儿心率＜120次/min或＞160次/min。（3）胎儿胎动频繁。（4）羊水浑浊，伴透声差。

1.4 观察指标 观察比较两组孕妇S（脐动脉收缩末期）/D（脐动脉舒张末期）值、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、脐带绕颈与脐动脉血流动力学检测的关系及S/D值与胎儿窘迫发生的关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇胎儿脐动脉血流指数比较分析 对照组孕妇脐动脉血流的S/D、RI、PI值均明显低于宫内窘迫组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇胎儿脐动脉血流指数比较分析（x±s）

2.2 胎儿窘迫组中无脐带绕颈患者与脐带绕颈各组脐动脉血流动力学检测结果比较 宫内窘迫组中脐带绕颈2周及脐带绕颈≥3周患者的S/D值、RI值与无脐带绕颈患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而脐带绕颈1周患者与无脐带绕颈组比较S/D值与RI值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 胎儿窘迫组中无脐带绕颈患者与脐带绕颈各组脐动脉血流动力学检测结果比较（x±s）

2.3 两组孕妇的妊娠结局 对照组的150例孕妇中有121例进行阴道分娩，29例进行剖宫产结束分娩，顺产率为80.7%，新生儿出生后Apgar评分均≥8分；宫内窘迫组的168例孕妇中有54例进行阴道分娩，114例进行剖宫产结束分娩，顺产率为32.1%，其中有144例新生儿出生后Apgar评分≥8分，14例Apgar评分为7分，10例新生儿Apgar评分＜7分。

2.4 两组孕妇产程不同阶段S/D值比较情况 对照组胎儿在临产前、潜伏期、活跃期、第二产程等不同产程阶段S/D值无明显变化；而宫内窘迫组胎儿在临产前、潜伏期、活跃期、第二产程的S/D值均呈上升趋势，与相同产程阶段的对照组胎儿差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组孕妇在不同产程阶段脐血流S/D值变化情况（x±s）

3 讨论

胎儿宫内缺氧是导致胎儿窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、围产儿死亡的重要原因之一。胎儿宫内窘迫的原因主要有三方面［7-8］：（1）脐带、胎盘因素：脐带、胎盘的功能障碍等。（2）胎儿因素：胎儿畸形或胎儿心血管系统功能障碍等。（3）母体因素：母体红细胞携氧量或微小动脉供血不足等引起的母体轻度缺氧，从而导致胎儿的缺氧。胎儿宫内窘迫又根据发生时间长短分为急性和慢性宫内窘迫，其中急性胎儿窘迫主要因产妇处于休克、低血压、胎盘早剥、脐带因素、宫缩时间过长过强等引起，多发生于分娩期，而慢性宫内窘迫主要发生于妊娠末期。胎儿宫内窘迫主要表现在酸中毒、胎动消失、胎动过频、羊水粪染、胎心率过慢或过快［9］。胎儿缺氧时间越短，对新生儿神经系统的影响越小。因此，及早发现胎儿窘迫及正确处理对改善母婴结局有重要意义［10］。

传统胎儿窘迫的评价方法有羊膜镜、胎儿头皮血气分析、胎儿心电图、胎动、胎心监护、彩色多普勒超声等［11］，超声因其无创、费用低廉、可重复性强、实时、检查方便、指标客观敏感等优点，尤其是彩色多普勒超声，越来越受到临床医生和孕产妇的重视［12］。随着彩色多普勒超声的日益更新发展，不仅能评价胎儿窘迫的直接或间接征象及胎儿基本生长指标，其中包括胎儿脐带绕颈、胎动、胎盘成熟度、羊水的浑浊度观察、羊水测量、胎心率的测量、胎儿双顶径、腹围等基本生长指标，更能显示血管血流，测量血管血流的阻力指标，了解胎儿宫内血供情况，从而预测妊娠和胎儿缺氧的可能结局［13］。

胎儿脐动脉是连接胎儿与胎盘的纽带，是胎儿和母体之间代谢产物排出和营养物质供给的重要途径，其表面由羊膜覆盖，其内有两条管壁较厚、管腔较小的脐动脉和一条管壁较薄、管腔较大的脐静脉［14］。孕早期子宫胎盘床的循环呈低阻高速状态，而随着孕周的增加，血管阻力变小，以保证胎儿发育的血流供应。因此，脐血流的阻力大小、血流量反应胎儿-胎盘循环的血流动力学状态，直接影响胎儿的生长发育。脐动脉的多普勒波形位于基线的同一方向，呈锯齿状，妊娠12～14周前正常脐动脉无舒张期血流，随着孕龄增加，血流量增加，胎盘循环阻力下降，胎儿脐动脉的频谱显示S/D、PI、RI等随着孕周的增加而下降，S/D值在孕＞28周正常值应＜3，而RI＜0.60，直至足月［15］。脐血流阻力在胎儿宫内窘迫、胎盘血管发生病理性改变的代偿期时升高，脐带绕颈为胎儿宫内窘迫发生的重要原因之一，表现为脐动脉RI升高，而随着胎儿缺氧的进一步加重，影响到胎儿心血管调节功能时，才发生胎心监护的异常。脐动脉血流频谱的改变对胎儿缺氧比胎心率更灵敏。目前，彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉阻力指标S/D、PI、RI值及血流速度已普遍应用于临床中。作者应用彩色多普勒超声分别对两组孕妇进行胎儿脐血流进行血流动力学分析，结果显示，宫内窘迫组的胎儿脐血流S/D、RI、PI等值明显高于对照组。

另外，由于分娩过程中宫缩的作用可导致脐血流阻力增高，血流速度下降，从而引起供血不足。因此，本研究在产程各个阶段均进行脐血流监测，发现对临产宫缩有耐受能力的对照组胎儿脐血流S/D值无明显变化，而对临产宫缩导致的进一步缺血缺氧无耐受能力的宫内窘迫组胎儿脐血流随着宫缩的加强S/D值呈上升趋势。另外，本研究中318例孕产妇中有123例发生脐带绕颈，因为脐带绕颈可导致胎儿发生缺氧缺血，脐带绕颈2周及≥3周与无脐带绕颈的孕妇比较脐血流动力学各指标有明显差异。尤其在阴道分娩中，胎儿先露部下降和宫缩过程中，脐带受到挤压和压迫、人工挤压、产道阻力增加、生产时间延长等均有可能导致或加重胎儿宫内窘迫的发生［16］。但由于脐带可有一定的拉伸，虽然脐带绕颈不是剖宫产的适应证，但通过对产程不同阶段进行脐血流动态监测，可动态观察胎儿宫内缺血缺氧情况，可确保阴道分娩的顺利进行。本研究中所有宫内窘迫组中发生脐带绕颈且进行阴道分娩的孕产妇中未发生分娩过程中急性宫内窘迫的情况，但如监测脐血流发现宫内窘迫的发生，需行剖宫产结束分娩。

因此，彩色多普勒超声监测胎儿脐血流可对胎儿宫内窘迫进行早期诊断，对临床诊断观察和选择合适的处理方式提供参考，对优生优育具有重要的临床意义。

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Objective To analyze the features of umbilical cord blood flow indexes in distress in uteruses，and to investigate the clinical value of color fetal umbilical cord blood flow in diagnosis of fetal distress in uterus. Methods Selected 168 patients who were fetal distress in uterus of section for outpatients of our hospital between March 2010 and April 2015 as fetal distress group，and then took 150 normal pregnant women as control group meanwhile.Compare the S/D，RI，PI，the S/D of different stages of birth process，and the Apgar score of neonates of the two groups. Results S/D（3.54±0.47），RI（0.79±0.17）and PI（1.63±0.42）values of fetuses under distress in uteruses were all significantly higher than those of the normal fetuses（2.48±0.51）、（0.48±0.12）、（0.86±0.21），and the differences were all statistically significant（P＜0.05）. The S/D value（2.81±0.26）and RI（0.76±0.07）of two cycles cord around neck and three cycles around neck（3.29±0.27）、（0.79±0.11）in distress in uteruses group were much higher than without cord around neck（2.02±0.21）、（0.50±0.04）in distress in uteruses group，and had significant difference（P＜0.05）. The differences in umbilical cord blood flow S/D values before birth the two groups（2.76±0.34）vs.（2.12±0.21）had statistically significant（P＜0.05），in latent phase，active phase and the second stage of labor，the umbilical cord blood flow S/ D values（3.42±0.42）、（3.98±0.53）、（4.67±0.76）of fetuses under distress in uteruses were gradually increased，while those normal fetuses（2.21±0.38）、（2.36±0.45）、（2.31±0.42）changed insignificantly，and the differences between the two groups were statistically significant P（P＜0.05）. Conclusions Color Doppler ultrasonic examination on fetal umbilical cord blood flow can effectively screen fetal distress in uterus，is beneficial to early diagnosis and therapy，can promote the rehabilitation of the sick babies，and consequently is worthy of clinical generalization and application.

Fetal distress Umbilical Doppler ultrasound Diagnose

101100 北京市通州区妇幼保健院超声科