后路经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败原因分析

白雪松

[摘 要] 目的：分析后路经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败原因，为降低失败率提供资料。方法：将我院2010年9月至2015年9月胸腰椎骨折接受后路经椎弓根螺钉内固定治疗随访时间大于1年，资料完整的224例患者作为研究对象。按照患者治疗效果，将治疗失败（感染、神经症状加剧、断钉/断棒、螺钉松动、伤椎不愈合、后凸畸形再现）者作为失败组，将治疗成功者作为成功组，计算内固定失败率并比较两组患者基线临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析。结果：224例患者中，35例治疗失败，治疗失败率为15.63%，患者治疗失败原因以断钉/断棒为主。多因素分析示，椎管狭窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病变节段T11～T12、脊柱损伤Load sharing评分>6分是影响后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败的独立危险因素（P<0.05）。结论：根据患者骨折分型、病变节段、脊柱损伤评分，制定个体化入路方案是保证手术成功率的关键。

[关键词] 椎弓根螺钉；后路内固定；胸腰椎骨折；治疗失败；原因

中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-105-03

DOI：10.11876/mimt201701042

胸腰椎骨折多由高能量屈曲、伸展、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致，骨折块突入椎管所致占位压迫可造成神经根受压甚至马尾、脊髓等神经功能损伤，危害严重[1]。作为胸腰椎骨折手术治疗的金标准，后路经椎弓根螺钉内固定能够通过解除椎管内压迫、矫正脊柱畸形、恢复椎体高度与稳定性，促进患者神经功能的恢复[2]。然而，仍有部分患者术后会发生感染、断钉/断棒等导致治疗失败 [3]。

本研究对后路经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折失败原因进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年9月至2015年9月接受后路经椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折随访时间大于1年，资料完整的224例患者作为研究对象。患者均有明确的外伤史，经影像学检查确诊胸腰椎骨折[4]，并于我院接受后路经椎弓根螺钉内固定治疗；排除合并胸腰椎畸形、病理性骨折、骨肿瘤。

1.2 分析方法

患者出院后定期复查，复查指标包括矢状面后凸Cobb角、伤椎体前缘比值、内固定变化，随访时间持续1年。治疗失败判断标准[6]：出现术后感染、神经症状加剧或新增神经症状、椎弓根螺钉或连接棒断裂（断钉/断棒）、椎弓根螺钉松动、伤椎不愈合、后凸畸形再现（术后Cobb角增加10°以上）。将治疗失败者纳入观察组，将治疗成功者納入对照组，采用SPSS18.0进行分析，性别、骨折分型、受伤节段等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、椎管狭窄率、后凸Cobb角等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

224例患者中，35例治疗失败，治疗失败率为15.63%，患者治疗失败原因以断钉/断棒为主，具体见表1。

2.1 基线临床资料

失败组椎管狭窄率、后凸Cobb角高于成功组，其骨折AO分型A1～A3.1型、病变节段T11～T12、脊柱损伤Load sharing评分>6分比例亦高于成功组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 影响因素分析

多因素分析示，椎管狭窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病变节段T11～T12、脊柱损伤Load sharing评分>6分是影响后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败的独立危险因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

胸腰椎位于脊柱生理弯曲前凸和后凸的交汇处，具有较大的运动度与生理载荷，但缺乏肋骨支撑，故极易造成脊柱稳定性破坏[7]。因此，手术目的除重建脊柱正常解剖生理结构外，还包括解除神经压迫、促进神经功能恢复及避免晚期胸腰段畸形与继发损害[8]。

椎弓根螺钉内固定可弥补传统后路跨伤椎固定易出现内固定松动、断裂、伤椎复位丢失的弊端，为骨折初始稳定性的重建与维持奠定良好基础[9]。但由于椎弓根螺钉植入的固定仅作用于相邻椎体，主要发挥间接性复位效果，故存在一定的复位力度不足，可能导致治疗失败[10]。本研究多因素分析结果表明椎管狭窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病变节段T11～T12、脊柱损伤Load sharing评分>6分是影响后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折治疗失败的独立危险因素，原因可归纳为：1）椎管狭窄率主要反映骨折块突入椎管形成占位压迫程度，随着椎管狭窄的升高，椎管内占位与神经功能缺损程度逐渐加剧，故患者术后恢复效果往往不够理想[11-12]；2）术前Cobb角较大者骨折的初始稳定性较差，后路经椎弓根螺钉内固定治疗不易取得满意的重建效果且重建维持能力有限，部分患者甚至伴有矢状面形状异常，进一步导致术后后凸畸形再现等不良结局发生风险上升[13]；3）骨折AO分型为A1～A3.1型的患者在接受后路短节段内固定治疗后，其伤椎前中柱的生物力学往往无法完全恢复，加之此处脊柱应力相对集中，若椎体间植骨可靠性不足，即可导致内固定失败率显著上升[14]；4）病变节段T11～T12、脊柱损伤Load sharing评分>6分者，其后柱结构、棘间韧带损伤更为明显，故单纯后路固定往往无法有效恢复脊柱三柱系统的稳定性[15]，而盲目应用长跨度椎弓根螺钉内固定所致平行四边形效应与悬挂效应又会导致螺钉应力集中，造成断钉/断棒风险上升[16-17]。

因此，针对胸腰椎骨折手术方案的制定应注重科学性、合理性，根据患者骨折分型、病变节段、脊柱损伤评分，制定个体化入路方案。同时，术中应强调前中柱重建，条件允许时可采用椎弓根固定的钉-杆锁定机制，并使用悬臂梁技术导入连接棒，弥补传统原位弯棒技术失败率较高的弊端[18]。

参 考 文 献

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