剖宫产切口憩室发病危险因素探讨

王静璇，卢 丹，魏 薇

剖宫产切口憩室发病危险因素探讨

王静璇，卢 丹，魏 薇

目的 探讨剖宫产切口憩室(previous cesarean scar defect， PCSD)发病的危险因素。方法 选择2013-01至2015-12因剖宫产切口憩室就诊于我院妇科的患者56例，以及在此期间于我院行剖宫产并术后复查子宫切口愈合良好者72例为研究对象，分别作为病例组及对照组。回顾性分析两组临床资料，包括一般情况：年龄、子宫位置、孕周、产次、剖宫产次、新生儿体重；围术期情况：有无合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破及产褥感染；剖宫产手术时机(择期、潜伏期、活跃期)以及子宫切口缝合方式(单层全层缝合或双层缝合)，分析剖宫产切口憩室发病的危险因素。结果 病例组中子宫后位者比例、产次及剖宫产次、妊娠期糖尿病的比例、进入产程的剖宫产数及子宫切口采用单层缝合的比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。将其纳入多因素非条件logistic回归分析，结果提示后位子宫(OR=0.370，P<0.05)、多次剖宫产(OR=0.147，P<0.05)、已进入产程的剖宫产(OR=0.543，P<0.05)及子宫切口单层缝合(OR=11.126，P<0.05)是形成PCSD的危险因素。结论 严格掌握剖宫产术适应证、选择适宜的手术时机、提高手术操作技术水平是降低剖宫产切口憩室发病风险的有效手段。

剖宫产术；术后并发症；瘢痕憩室；危险因素

剖宫产切口憩室(previous cesarean scar defect， PCSD)是剖宫产术后远期并发症之一，发病率在19.4%～88.0%[1-4]，可引起异常子宫出血、盆腔痛、不孕、子宫破裂及剖宫产切口妊娠等，严重影响育龄女性的生殖健康及生活质量[5, 6]。随着全球剖宫产率的不断增加，PCSD越来越受到妇产学界的关注，但是目前其发病机制尚不明确。本研究通过回顾性分析，探讨PCSD形成的危险因素，为研究PCSD的发病机制提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-01至2015-12因PCSD就诊于我院妇科的患者56例及在此期间于我院行剖宫产术后复查子宫切口愈合良好者72例为研究对象，分别作为病例组及对照组，共分析128份病例资料。患者平均年龄为32.5岁，其中初产妇104例，经产妇24例，择期剖宫产58例。剖宫产手术均使用1-0可吸收缝合线。病例组剖宫产术后出现异常子宫出血、不孕、盆腔痛等症状，残余肌层厚度在1.5～4.5 mm。

1.2 研究方法 制定统一的病例调查表，经患者知情同意，调取病例资料。调查内容包括一般情况、病史及孕产史、妊娠期及围产期情况、产后有无PCSD症状及产后42 d复查B超结果。

1.3 观察指标 (1)一般资料：年龄、子宫位置、分娩孕周、产次、剖宫产次、新生儿体重；(2)围术期情况：有无合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破及产褥感染；剖宫产手术时机(择期、潜伏期、活跃期)以及子宫切口缝合方式(单层全层缝合或双层缝合)。

2 结 果

2.1 一般情况比较 病例组子宫后位者比例高于对照组(P<0.05)；产次及剖宫产次高于对照组(P<0.05)。两组间年龄、孕周、新生儿体重差异无统计学意义(表1)。

表1 剖宫产术后两组一般情况比较

注：①中位数(四分位数)

2.2 围术期的比较 病例组中合并妊娠期糖尿病的患者数目多于对照组(P<0.05)；进入产程的剖宫产者数目多于对照组(P<0.05)；单层缝合子宫切口比例较对照组多(P<0.05，表2)。两组间其他妊娠期合并症及产褥期感染率差异无统计学意义。

表2 剖宫产术后两组围术期情况比较 (n；%)

2.3 PCSD形成危险因素的logistic回归分析 以组间比较有差异的观察指标为自变量，以是否发生PCSD为因变量，进行logistic回归分析。结果显示：后位子宫、多次剖宫产、已进入产程的剖宫产及子宫切口单层缝合是形成PCSD的危险因素(表3)。

表3 PCSD形成危险因素的logistic回归分析

3 讨 论

随着我国二胎生育政策的出台，剖宫产术后有再次生育要求的女性逐渐增多。PCSD作为剖宫产术后远期并发症，可影响育龄女性的生育力和再次妊娠的安全性。因此，加强对PCSD发病机制的研究，对于预防疾病发生、保护育龄女性生育安全，有极为重要的意义。

目前，PCSD的发病机制尚不明确。本研究显示，后位子宫、多次剖宫产史、进入产程的剖宫产及子宫切口单层缝合是形成PCSD的危险因素。有研究认为，后位子宫使前壁下段切口处张力增加而增加切口愈合不良的风险[1]。但子宫位置为不可控因素，是否可通过手术技术降低其对切口张力的影响还需要进一步研究及积累临床经验。文献[7]报道，多次剖宫产会加重切口的瘢痕化、影响切口周围血流而促使PCSD的形成，与本研究结果相符。也有研究认为多次剖宫产并不增加PCSD的发生风险[8]。对于剖宫产时机对PCSD的影响，有研究认为，进入产程的时间及宫口开大的情况与PCSD的发生呈正相关[1]，且使用缩宫素亦增加PCSD的发病风险[1]，可能与子宫下段过度拉伸，使切口过低，血流较差有关，而且切缘上下厚度差异较大，以致影响切口对合。对于子宫切口的缝合方式是否影响切口愈合，目前国内外研究意见不一。文献[9]认为，双层缝合可明显降低子宫切口愈合不良的风险；亦有研究报道不同缝合方式间PCSD发生率的差异无统计学意义[7]。本研究结果显示，不同缝合方式95%置信区间较大，与双层缝合病例数少有关，应进一步扩大样本量进行验证。另外，考虑到不同术者间手术技术的差异，以及过密缝合反而影响切口周围血运，远期研究应注重加强病例间的同质性。

文献报道，其他可能增加PCSD发病风险的因素包括年龄≤30岁[1]、医源性子宫内膜异位[10]及感染相关因素[11]。本研究未显示年龄及产褥期感染与PCSD发生间的关系，考虑到产褥期感染病例偏少，应进一步扩大样本量。目前对于医源性子宫内膜异位在PCSD形成中的作用，文献报道较少。有研究于切口肌层组织中发现异位的子宫内膜腺体及间质[12]。近期研究表明，憩室内子宫内膜与宫腔内膜发育不同步，是PCSD出现异常子宫出血的原因之一[2]。因此，医源性子宫内膜异位可能是PCSD形成的危险因素之一，有待进一步研究。有研究提示，产褥期感染及产妇抵抗力低下增加子宫切口愈合不良的风险从而促进PCSD的发生[13]。本研究中产褥期感染发生率较低，需扩大样本量后进一步验证。另外，有研究表明，子宫切口过低也是子宫切口愈合不良的风险因素[3]，子宫切口越接近宫颈内口，PCSD发生风险越高[14]。但子宫切口位置可能与产程进展和胎头位置有关，需除外三者间交互影响后进一步研究。

综上所述，PCSD是剖宫产术的远期并发症之一，严重影响女性的生殖健康，目前发病机制尚不明确。本研究表明，后位子宫、多次剖宫产史、进入产程的剖宫产及子宫切口单层缝合是发生PCSD的危险因素。严格掌握剖宫产术适应证、选择适宜的手术时机及提高手术操作技术水平是预防PCSD的有效手段。

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(2016-06-10收稿 2016-11-12修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Analysis of risk factors for previous cesarean scar defect

WANG Jingxuan, LU Dan,and WEI Wei.

Department of Gynecology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

Objective To analyze the risk factors for previous cesarean scar defect.Methods Totally 128 patients who had received cesarean section were recruited in the study. Fifty-six of the cases came to visit a doctor because of previous cesarean scar defect between January 2013 and December 2015, while the other seventy-two cases had their scars healed under the vaginal ultrasound and with no symptoms related to previous cesarean scar defect .The medical records included general conditions(age, uterine position, gestational age, gravidity and parity history and neonatal weight) and perioperative conditions (pregnancy complications, puerperal infection, time of operation, and ways of incision suture) were collected. Risk factors for previous cesarean scar defect were analyzed.Results There were more cases of retroflexed uterus, delivery, cesarean sections, patients with gestational diabetes mellitus, cesarean sections during the second stage of labor, and more cases of single layer closure incision (P<0.05) in the group with previous cesarean scar defect. The risk factors for previous cesarean scar defect were the retroflexed uterus(OR=0.370，P<0.05), multiple cesarean sections(OR=0.147，P<0.01), cesarean sections during the second stage of labor (OR=0.543，P<0.05), and incisions with single layer closure(OR=11.126，P<0.05).Conclusions Rigorous control of indications, proper timing of cesarean sections, and improving surgical expertise are effective means of reducing the risk of previous cesarean scar defect.

cesarean section; postoperative complications; diverticulum; risk factors

首都医科大学附属北京妇产医院中青年学科骨干培养专项(fcyy201409)

王静璇，硕士，住院医师。

100026，首都医科大学附属北京妇产医院妇科

魏 薇，E-mail:wendypumc@sina.com

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