PDCA循环联合微信用于手术护理文书质量控制

张 妍，赵清侠，马 蓓，文 强，肖珊珊

PDCA循环联合微信用于手术护理文书质量控制

张 妍，赵清侠，马 蓓，文 强，肖珊珊

微信；PDCA循环；护理文书；质量控制

随着《医疗事故处理条例》等一批医疗法规的陆续颁布，医疗文书在维护医患双方利益中的重要性已不言而喻[1]。手术护理文书是手术护理过程的唯一客观记录。我部既往由于管理不到位，手术护理文书书写存在诸多问题。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括P(plan，计划)、D (do，执行)、C(check，检查)和A (action，处理)。在近期的手术室护理管理实践过程中，我部运用PDCA循环管理法，借助微信平台，提高护理文书书写质量，取得了良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院手术二部年手术量达7000例。我部2016年1～3月未实施PDCA循环管理的护理文书设为实施前组，共计1827份，将2016年4～6月实施PDCA循环管理的护理文书设为实施后组，共计1769份。共有护士26名，其中4名为男护士，年龄23～55岁，其中硕士1名，本科 20名，大专6名，工作年限2～35年，100%使用微信。

1.2 PDCA循环

1.2.1 计划阶段 建立名称为“手术二部护理文书”的微信专项群，要求所有护士均加入，并规定此群仅用于展示或讨论手术护理文书相关内容，不得随意泄露患者相关信息。护理文书质控小组查阅了2016年1～3月我部的1827份护理文书，并按照《陕西省医疗护理文书书写规范》进行了质量审查。纳入审查20个文书记录项目：施行手术名称、手术标本记录、手术等级、手术部位、手术体位、术中临时医嘱、输液输血记录、输液部位记录、手术医师记录、手术时间填写、器械清点、气囊止血带、尿管、麻醉方式、负极板位置、患者信息、患者随身物品记录、患者去向记录、三方核查表签字等。

质量审查发现的主要问题包括：器械清点记录漏项或数目出入；专业术语名称书写错误；护理操作漏记或医嘱执行时间与医疗文书记录不符；临时医嘱执行后未及时签署执行者和时间；手术方式、部位描述使用非医学术语；三方核查漏项，漏签字；文书书写及签名字迹潦草、涂改、或代签等。

将发现的问题进行分项统计，并将结果上传至专项微信群。鼓励全员参与讨论产生问题的原因，利用鱼骨图对原因进行梳理。结果显示，导致文书书写质量差的原因可分为四个方面：(1)自身原因：对护理文书书写规范不熟悉；专业领域知识更新不够；部分护理人员风险意识淡漠、责任心不强。(2)客观原因：手术量大、术间衔接匆忙、环境嘈杂；电子病历升级导致文书格式时常变化。(3)制度原因：常规手术护理文书质控手段覆盖面窄，效率低；奖惩机制不健全。(4)外部原因：与合作医师沟通不够。针对以上原因，在微信专项群内再次展开全员讨论，提出改进措施和意见。由质控组长整理后，提交质控小组通过并发布于微信群。

1.2.2 实施阶段 (1)开展业务培训：将制定的护理文书书写规范、护理病历评分细则、相关医疗法规等文件上传至微信群。每周确定一项学习主题，组织全员学习，每周抽查考核。(2)改善环境，优化流程：及时在微信群中提醒电子病历格式的变化。设立专职护士处理常见计算机软硬件问题。优化手术室工作流程，促进手术衔接流畅进行。(3)强化质控：质控小组成员将抽查过程中发现的问题实时反馈于微信群中，并限时整改。每日随机抽取1～2名护士，要求其将当天书写的护理文书拍照并上传至质控微信群，由群内人员共同予以审查。(4)加强医护联系：就新出现的手术方式、技术、器械，不定期邀请相关科室手术医师在微信群内开展讲座。

1.2.3 检查阶段 质控小组每周召开例会进行质控总结。护士长每月抽查护理文书30份。医院质控科对所有上交护理文书进行质控检查。

1.2.4 处理阶段 按月统计各级护理文书质控情况，将结果上传至微信群，根据结果进行奖惩。对前一个PDCA循环未解决的问题，及时订正解决方法，循环进入下一个PDCA周期。

1.3 评价方法 对护理文书进行评分：将文书质控的20项内容，每项内容赋值为5分，满分为100。评分<90分为不合格。比较两组护理文书合格率及护理文书主要问题发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用绝对数或者率的形式表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 实施前组合格文书有1593份，合格率87.2%；实施后组文书有1629份，合格率92.1%；实施后组合格率高于实施前组，差异有统计学意义(χ2=116.94，P<0.01)。实施前组护理文书主要问题中，器械清点问题发生率最高，而实施后组中手术名称问题发生率最高，占3.56%，实施前后比较，各种问题发生率比较，均有统计学差异(P<0.01，表1)。

表1 实施PDCA管理前后护理文书主要问题发生率比较 (n; %)

2 讨 论

提高手术护理文书书写质量，是减少医患纠纷，维护医护人员合法权益的重要保证[2]。PDCA循环管理法最初由美国质量管理专家戴明博士提出，是一种高度程序化的科学管理模型[3]，目前被广泛应用于包括护理管理在内的各个管理领域中。通过实施PDCA循环，能使管理过程做到有计划、有目标、有措施、有反馈[4]；同时能够不断发现并解决出现的新问题，持续提升管理质量。在短短3个月内，本研究应用PDCA循环管理方法，快速而有效地提升了我部手术护理文书的书写质量，充分证明了这一管理方法的有效性。不仅如此，在我部运用PDCA循环提升手术护理文书书写的实践过程中，护理人员的专业素养和工作责任心也得到提高，总体手术护理质量也得以改善，说明PDCA循环管理法也能产生良好的边际效应。

微信作为实时网络沟通工具，已经深入我们生活和工作的各个方面[5]。微信具有传播信息快捷、覆盖面广、实时互动性强、不受时间地点限制的特点[6]。在此次改善护理文书质量的实践中，笔者充分利用了微信这一工具的优势，使得PDCA循环进行的更加流畅，高效，同时节省了人力。本研究在改善护理文书质量活动的启动阶段，建立了护理质控微信群，并将其与护理质控小组进行了对接。在查找问题、提出措施阶段，充分利用了微信群的开放性与平等性，广开言路，使得发现的问题更贴近实际情况，整改措施更具有可操作性和针对性。在实施阶段，利用微信群开展专业文件的学习，在保证学习效果的同时又节约了时间。在改善质控环节，微信信息的反馈不受时间、地点限制，更能及时迅速反馈到当事人，缩短了从检查到整改的时间。上传至微信群的缺陷文书照片，对其他人员也起到警示作用，客观上提高了护理文书书写质量。

综上所述，运用PDCA循环方法对手术护理文书进行质量管理，不失为一种有效的方法，而微信工具的应用又能使PDCA循环施行的更加顺畅、便捷高效，值得推广。

[1] 袁 慧,张兰凤,缪网兰，等. 手术室护理工作中法律风险分析及防范[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14(16): 122-123.

[2] 梁旭彤,张娟娟,李亚励，等. 护理文书的质量监控与缺陷管理[J]. 中国护理管理, 2007, 7(3): 48-50.

[3] 黄 璐, 龚洪玲. PDCA循环管理模式在护理管理中的运用[J]. 武警医学, 2013, 24(1): 87-88.

[4] 高兴莲,李婷婷,余文静，等. PDCA循环在提高手术安全核查执行率中的应用[J]. 护理学杂志, 2015, 30(14): 45-47.

[5] 吴兴华,龚学艳,林艳华，等. 微信群对科室护理管理质量的影响[J].国际护理学杂志, 2016, 35(14): 1987-1989.

[6] 刘俏俊, 朱元琴. 利用科室护理微信平台提高护理环节质量的实践[J]. 护士进修杂志, 2015(13):1193-1194.

(2016-10-20收稿 2016-11-20修回)

(责任编辑 武建虎)

张 妍，本科学历，主管护师。

710068 西安，陕西省人民医院手术二部

赵清侠，E-mail:294256309@qq.com

R472.3