中重度宫腔粘连综合治疗效果

张露平，赵卫红，杨保军，徐 云，李文君，冯力民

中重度宫腔粘连综合治疗效果

张露平，赵卫红，杨保军，徐 云，李文君，冯力民

目的 探讨和分析中重度宫腔粘连患者综合治疗效果。方法 回顾性分析2011-04至2014-04在首都医科大学附属北京天坛医院妇科进行治疗，有生育要求并完成随访的综合治疗的中重度宫腔粘连患者共75例，分析其月经模式、宫腔粘连程度、宫腔镜二次探查中再粘连的发生率与妊娠的相关性及治疗后的妊娠分娩结局。结果 75例平均年龄(32.1±5.1)岁，中度粘连47例，重度粘连28例，月经模式改善率为78.7%，总妊娠率为61.3%，中、重度粘连患者的妊娠率分别为76.6%、35.7%，两者有统计学差异(P<0.05)。妊娠率与治疗前的月经模式无关(P>0.05)，但与治疗后月经模式有关(P<0.05)，logistic回归分析结果显示术前宫腔粘连程度和术后月经模式为影响妊娠的独立危险因素。宫腔镜二次探查及三次探查时发现粘连再形成率为50%，且中、重度粘连患者间的粘连再形成率有统计学差异(P<0.05)。术中发生TURP综合征3例，发生率为2.7 %，均及时发现并救治成功。结论 术前宫腔粘连程度及术后月经模式是影响宫腔粘连患者妊娠结局的独立危险因素，中、重度宫腔粘连的患者预后是有差别的，综合治疗的方法能够为中重度宫腔粘连患者提供更好的临床治疗结局。

宫腔粘连；Asherman综合征；宫腔镜；粘连分解术

宫腔粘连(intrauterine adhesion, IUA)，也称Asherman综合征，是由于各种原因引起子宫内膜损伤后导致子宫壁间的相互粘连，从而导致宫腔部分或全部闭塞所引起的一系列创伤性闭经综合征[1]。子宫内膜创伤是宫腔粘连发生的必要条件，并受多种因素的影响。既往宫腔粘连的治疗多以宫腔镜下粘连分解术为主，术后结合雌激素和(或)其他手段(宫内节育器、Foley尿管、透明质酸钠凝胶或羊膜)辅助治疗。2011年，March[2]首先提出了宫腔粘连综合治疗的理念，即术前评估及药物营养子宫内膜，手术治疗，术后辅助治疗及宫腔镜再次探查。目前，国内鲜有对宫腔粘连综合治疗后的妊娠结局及相关性的研究。本研究回顾性分析了有生育要求的75例中重度宫腔粘连患者经综合治疗的临床资料及临床治疗结局，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2011-04至2014-04在我院妇科进行治疗并且完成随访的有生育要求的中重度宫腔粘连患者75例。纳入标准：性激素水平正常，有生育要求，既往有宫腔操作史，术前有月经减少或闭经史，排除结核性宫腔粘连。年龄21～43岁，平均(32.1±5.1)岁。既往史：人工流产术1～6次，平均(2.1±1.2)次；自然流产1～4次，平均(2.1±1.1)次；稽留流产1～5次，平均(1.5±0.8)次；药物流产1～5次，平均(1.4±1.2)次；清宫术后1～4次，平均(1.6±0.8)次，中期引产2例，子宫动脉栓塞术后2例，宫腔感染1例。

1.2 宫腔粘连程度分级 根据1988年美国生育协会的宫腔粘连评分标准对患者进行评分分级[3](表1)。

表1 美国生殖协会宫腔粘连评分标准(AFS评分)

注：轻度：1～4分，中度：5～8分，重度：9～12分

1.3 宫腔粘连综合治疗方法

1.3.1 术前管理 宫腔镜检查进行AFS评分，月经量少者月经第3天或闭经患者立即开始口服戊酸雌二醇(6～8 mg/d，连续21 d)，最后10 d加用地屈孕酮(10 mg/d)。同时口服阿司匹林(80 mg/d)，维生素E(100 mg/d)，维生素C(100 mg/d)，麒麟丸(18 g/d)。治疗2个周期月经干净后手术。

1.3.2 宫腔镜下粘连分解术 术前检验同常规手术，无宫腔镜手术禁忌证[4]，手术时间在月经干净后7 d内。术前常规阴道及宫颈准备消毒，膀胱截石位，采取静脉全身麻醉，5%葡萄糖为膨宫介质，膨宫压力100～150 mmHg，流速400 ml/min。对于膜状或疏松的纤维素样粘连采用机械性分离，对于致密肌性粘连采用宫腔镜下电切割分离，单极电切及电凝功率均为30 W。宫腔粘连分解术需要有经验的医师在腹部B超监护下进行，在手术安全的状态下尽量将宫腔恢复正常大小及形态至双侧输卵管开口可见[5]。

1.3.3 术后辅助治疗 宫腔镜粘连分解术毕，放置缓释吲哚美辛的宫内节育器1枚。术后继续口服药物治疗2个月。术后服药方法同术前，月经干净后进行宫腔镜二次探查及取环术，若发现有粘连形成，需要同时行粘连分解术。

1.4 术后随访及妊娠结局分析 对所有患者进行门诊或电话随访，术后随访时间为4～32个月，平均 (20.9±11.2) 个月。分析粘连患者的月经模式、宫腔粘连程度、宫腔镜二次探查中再粘连的发生率与妊娠的相关性及治疗后的妊娠分娩结局。

2 结 果

2.1 宫腔粘连治疗前后月经模式与妊娠的关系 75例月经模式正常、月经减少及闭经在治疗前分别为6例、59例、10例，治疗后为48例、23例、4例。月经模式改善率为78.7%(59/75)，治疗后的妊娠率分别为83.3%、64.4%、30.0%。治疗前不同月经模式的妊娠率无统计学差异(χ2=5.599，P=0.061)，而治疗后不同月经模式的妊娠率有统计学差异(χ2=16.147，P<0.001)，治疗前后月经模式与妊娠的关系(表2)。

表2 两组宫腔粘连治疗前后月经模式与妊娠的关系

2.2 治疗前宫腔粘连程度与妊娠的关系 中度和重度宫腔粘连患者的妊娠率分别为76.6%(36/47)，35.7% (10/28)，两组对比差异有统计学意义(χ2=12.366，P<0.001)，见表3。

表3 两组宫腔粘连程度与妊娠的关系

2.3 宫腔镜二次探查中粘连的再发生与妊娠的相关性 75例患者行宫腔粘连分解术共112次，1次手术者74例，2次手术者31例，3次手术者6例，4次手术者1例。其中1例来院就诊前2年曾因早发型重度子痫前期发生胎盘早剥，同时合并有脑出血行剖宫产术后闭经，行宫腔镜检查提示重度粘连，劝其放弃手术。62例在第一次粘连分解术后2个月接受宫腔镜2次探查，其中有31例发现粘连再形成同时行粘连分解术，有12例于术后2个月再次接受宫腔镜3次探查，6例发现粘连再形成，2例再次于2个月后接受宫腔镜四次探查，1例发生再粘连。中、重度粘连患者2次探查发现粘连再形成者分别为13例(41.9%)、18例(58.1%)，两组粘连再形成率之间有统计学差异(χ2=9.789，P=0.002)。2次探查发现粘连患者的妊娠率为51.6%(16/31)，无粘连患者的妊娠率为67.7%(21/31)，两者妊娠率之间无统计学差异(χ2=1.676，P=0.196)。

2.4 与妊娠相关的因素 为观察影响妊娠的独立危险因素，将患者年龄、宫腔操作次数、术前粘连程度、术前月经模式、术后月经模式及术后粘连再形成这六项指标纳入二元logistic回归分析，结果显示术前宫腔粘连程度和术后月经模式进入回归模型，是影响妊娠的独立危险因素，其标准回归系数分别为1.752和1.762。

2.5 治疗后的妊娠及分娩结局 75例有46例妊娠，妊娠率为61.3%，其中38例自然妊娠，8例辅助生殖妊娠。46例妊娠者中，有26例足月活产分娩(8例在妊娠早期有先兆流产， 4例不良孕史者行黄体酮保胎治疗后至足月)，5例稽留流产，8例自然流产，1例于妊娠8周时要求终止妊娠，6例待产中。26例足月已分娩患者中，18例(69.2%)足月自然分娩，8例(30.8%)足月剖宫产分娩，剖宫产指征有：胎儿窘迫1例，双胎妊娠1例，前置胎盘1例，胎盘植入1例，瘢痕子宫1例，珍贵儿1例，要求剖宫产2例，产后出血3例。

2.6 药物的不良反应及手术并发症 75例口服药物时间为1.5～8个月，发现体重增加3例，乳房胀痛3例，头晕1例，均未停药，治疗期间未发现其他药物不良反应。手术并发症为TURP综合征3例，发生率为2.7 %(3/112)，均为重度宫腔粘连患者，术中及时发现并成功救治。

3 讨 论

宫腔粘连多数表现为月经量少、闭经、痛经、月经稀发、周期性下腹痛、继发不孕与反复流产、早产等。除月经紊乱外，大多数宫腔粘连患者会因为继发不孕、反复流产而就诊。治疗目的主要是刺激子宫内膜再生，恢复正常宫腔形态，预防粘连复发，恢复正常月经模式和生育能力[6]。目前，宫腔镜下宫腔粘连分解术是安全有效的治疗方法，且能够减少对周围正常子宫内膜的损伤[7,8]。

3.1 术前应用药物营养子宫内膜的必要性 宫腔粘连表现为正常子宫内膜的缺失，并不是简单的形态学改变，组织学上表现为子宫内膜纤维化，基质大部分被纤维组织所替代，腺体稀少或无活性，大部分组织缺乏血管[2]。有研究表明，雌激素能够促进血管内皮生长因子和血管渗透因子，这些血管生长因子能够促进内皮细胞的增殖、迁徙及新毛细血管的生成。此外，雌激素能够加快子宫内膜内皮细胞的增殖，同时，也表明血管的生长在子宫内膜组织重塑之前对子宫内膜的生长非常重要[9,10]。这是术前使用药物雌激素的理论基础。此外，也有临床研究表明术前使用雌激素能够刺激子宫内膜的增生，有利于B超监护下行宫腔镜粘连分解术时更容易识别子宫内膜，有助于降低手术风险[11,12]。本研究在综合治疗中还使用了阿司匹林、维生素C、维生素E及中药麒麟丸。低剂量的阿司匹林能够改善子宫内膜的血流灌注并提高妊娠率[13,14]，维生素C和E能促进子宫内膜腺上皮生长、改善子宫内膜血流、增加血管内皮生长因子来增加子宫内膜厚度，提高薄型子宫内膜患者的妊娠率[15,16]。同样，文献[17]表明，麒麟丸也有营养子宫内膜、提高受孕的功效。

3.2 月经模式及宫腔粘连程度与妊娠的相关性 本研究结果显示，中重度粘连患者月经改善率为78.7%，妊娠率为61.3%，均较文献[18,19]报道高，可能与采用综合治疗方式有关，具体机制尚将在下一步的基础研究中证实。

本研究结果显示，术前宫腔粘连程度和术后月经模式为影响妊娠的独立危险因素。月经是子宫内膜功能的一种表现形式，子宫内膜功能是影响妊娠的重要因素。可见宫腔粘连患者月经模式的改善对其预后非常重要，粘连程度会影响患者的妊娠结局。

3.3 术后粘连的预防及再次宫腔镜探查的必要性 宫腔粘连治疗中具有挑战性的问题是预防粘连的复发。术后辅助预防粘连的方法很多，如：激素治疗、透明质酸钠凝胶、Foley尿管、宫内节育器和羊膜。术后给予雌激素治疗是为了刺激子宫内膜的再生，覆盖裸露的子宫内膜层预防宫腔粘连。美国妇科腹腔镜协会在《宫腔粘连的诊疗指南》中也明确表明粘连分解术后使用雌激素治疗能够降低粘连的复发[20]。本研究术后应用了激素联合宫内节育器的方法用于预防粘连的复发，宫内节育器不仅有物理屏障预防粘连的作用，同时在患者宫腔没有完全恢复正常之前还具有强制避孕的作用，增加患者宫腔镜2次探查的依从性。

本研究结果发现，宫腔镜2次探查发现50%的患者有粘连再形成，宫腔镜3次探查中仍有50%的患者有粘连再形成，并且中、重度粘连患者粘连再形成率是有统计学差异的。因此，可以看出宫腔粘连分解术后宫腔镜2次探查是很有必要的，若发现粘连的再形成可再次行粘连分解术，据有关文献[21,22]报道，初次粘连分解术后宫腔镜2次探查是非常有必要的。

综上所述，术前药物治疗、粘连分解手术及术后的各种辅助治疗均有助于提高宫腔粘连患者的临床结局[23]，将这些方法综合起来应用于临床可能会为宫腔粘连的患者带来更好的治疗效果，尤其是重度粘连的患者更能从中受益。本研究样本量尚小，还将继续进行长时间大样本的临床观察。

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(2016-03-30收稿 2016-11-11修回)

(责任编辑 梁秋野)

Clinical results of integrated therapy for moderate and severe intrauterine adhesion

ZHANG Luping,ZHAO Weihong,YANG Baojun,XU Yun,LI Wenjun, and FENG Limin.

Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Objective To introduce an integrated therapy for women with moderate and severe intrauterine adhesion (IUA) and evaluate its reproductive outcome.Methods Seventy-five patients with IUA who had expected fertility and received an integrated therapy were retrospectively studied. The correlation of menstrual pattern, adhesion degree and adhesion reformation with the conception rate were analyzed.Results The mean age of these patients was (32.1±5.1) years old. The improvement rate of menstrual pattern was 78.7 %. The overall conception rate was 61.3 %. The conception rate was 76.6% for those with moderate IUA and 35.7% for severe cases of IUA (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the preoperative adhesion degree and postoperative menstrual pattern were independent risk factors for pregnancy. The adhesion reformation rates during the second and third hysteroscopy were both 50%. There was significant difference in the adhesion reformation rate between moderate and severe cases of intrauterine adhesion(P<0.05). There were three (2.7%) cases of TURP syndrome during operation, which were quickly discovered and rescued.Conclusions The adhesion degree and menstrual pattern are independent risk factors for pregnancy, This integrated therapy can ensure better clinical effect for moderate and severe IUA patients, especially in restoring menstrual function and fertility.

intrauterine adhesion; asherman’s syndrome; hysteroscopy; adhesiolysis

首都临床特色应用研究(Z131107002213082)

张露平，硕士研究生，住院医师。

100050,首都医科大学附属北京天坛医院妇产科

冯力民，E-mail:lucyfeng1966@163.com

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