加速康复外科策略及其在胰腺损伤治疗中的应用

肖 乐，戴睿武

·讲 座·

加速康复外科策略及其在胰腺损伤治疗中的应用

肖 乐，戴睿武

胰腺损伤的伤情复杂，病死率高，术后并发症多，住院时间长，花费巨大。加速康复外科策略是指应用一系列目前已证实的有益于减少手术应激反应、缩短患者住院时间、加速康复进程的措施。在胰腺损伤治疗中应用加速康复外科策略具有重要的临床意义。

胰腺损伤； 康复外科； 治疗

胰腺损伤的总发病率约为4 /100万, 其发病率占腹部创伤的1%～3%。胰腺横跨脊柱前方，由于其特殊的解剖学位置与复杂的内外分泌功能，导致胰腺损伤后死亡率高达20%左右，且术后并发症发生率高，住院时间长，花费巨大[1]。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念受到广泛认可和推崇。国内外许多医院均尝试探索将ERAS理念应用于临床，从而减少术后并发症，加快患者术后恢复进程，缩短患者术后住院天数[2-3]。随着胰腺外科手术技术的提高以及经验的积累，胰腺损伤的治疗水平逐渐提高，部分传统观念得到更新，应用ERAS治疗胰腺损伤具有积极的临床意义。

1 ERAS策略以及应用现状

ERAS策略最早于20世纪90年代提出并应用到冠脉搭桥临床实践，2001年由Wilmore与Kehlet命名为fast track surgery，也称为加速康复外科策略——ERAS，是指通过在术前、术中以及术后阶段应用目前已经证实的有益于减少手术应激反应，加速患者术后康复一系列措施[4]。ERAS潜在机制为：手术应激反应包括促炎因子与抗炎因子不平衡导致的炎症反应，以及导致分解代谢增强与心血管功能增加的代谢反应，其特征是高血糖症与蛋白分解增强，这对术后康复起着重要的作用[5-6]。

ERAS策略通常包括以下措施：(1)术前策略：健康教育与心理疏导；不常规禁食、水；不常规机械性清洁洗肠，温和肠道准备；术前预防性用药。(2)术中策略：优化的快通道麻醉；微创手术；术中保温；限制性补液。(3)术后策略：最佳镇痛；限制性补液；营养支持，尽早经口进食；早期拔除各种引流管；早期下床活动；控制恶心、呕吐，防治肠麻痹。由于胰腺外科技术要求高、术后并发症多、死亡率高、手术风险大，因此ERAS理念在国内的胰腺外科临床应用一直较为滞后，且早期经口进食、鼻胃管拔除、腹腔引流管拔除等理念应用于胰十二指肠切除术尚存一定争议。国外学者研究显示将ERAS理念应用于胰腺外科安全、可行，并获得了良好的效果[7-8]。

2 ERAS在胰腺损伤治疗中的应用

2.1 术前策略 胰腺损伤的手术治疗多为非计划性，术前情况存在不可控因素，因此，ERAS术前策略中部分措施的实施较为困难，包括：规范的术前宣教，术前1个月戒烟、酒，术前营养支持，术前经口进食5～7d，避免机械性肠道准备，术前6h禁食固体实物、2h禁食高碳水化合物饮料等。焦虑可能使术后的镇痛更为困难，而抗焦虑药物的应用能减轻术后疼痛与镇痛药物的需求[9]，目前研究并未发现术前应用长效的抗焦虑药物能带来益处，建议应用短效抗焦虑药物[10-11]。腹部大手术将增加深静脉血栓的发生率[12]，术前2～12h至术后患者完全下床活动甚至术后4周应用抗凝药物，如低分子肝素，并且推荐下肢静脉血栓高危患者采取双下肢空气波压力治疗、弹力袜等综合方法预防血栓[13]。目前已有充足的证据推荐腹部大手术预防性应用抗生素治疗[14-15]，即手术开始前30min应用抗生素，如选择半衰期较短的药品，需要在手术超过3～4h后再次给药。

2.2 术中策略

2.2.1 麻醉管理与术后呕吐的预防 相对于静脉麻醉，上腹部手术(包括胰腺损伤)应用硬膜外麻醉具有更佳的镇痛效果与更少的呼吸道并发症，且术后硬膜外镇痛更便捷。但胰腺损伤多合并其他脏器损伤，为保证手术顺利进行，选择全麻仍是本领域专家的一致观点。多项Meta研究及随机对照实验(RCT)研究表明避免术中低体温能有效减少手术风险，以及缩短术后住院天数[16-18]，术中应用变温毯或其他保温措施。水循环衣服的效果优于热风加热系统。传统腹部手术的患者往往会在手术日及术后1～2d接受过量的静脉补液，可能会导致患者体重增加3～6kg[19-21]，术中及围手术期应当给予限制性补液，甚至通过术中经食管彩超检测心脏排出量，这样可以更合理地控制术中补液量。

2.2.2 手术处理策略 针对严重胰腺损伤患者，过去主张应用损害控制外科(damage control surgery，DCS)观念进行阶段性修复的外科策略，旨在避免因“致死三联征”(低体温、凝血障碍、严重酸中毒)对机体造成的威胁[22]。DCS概念核心是尽可能减少手术本身对患者的创伤刺激，这与ERAS策略要求术中精确手术、微创手术理念是一致的。由于胰腺损伤的复杂性，术中处理策略对于预后的影响至关重要。总体上来讲，对于严重多发伤合并胰腺损伤病例，往往病情危重，血流动力学不稳定，应当及时应用简单的保命措施，为下一步在ICU快速纠正生理功能紊乱、稳定病情创造再次计划性手术机会。对于血流动力学稳定，不合并其他严重脏器损伤的Ⅲ级以上胰腺损伤，过去通常采取一期清创、腹腔开放减压或胰十二指肠切除，二期消化道重建。随着胰腺外科技术的发展以及手术经验的积累，一期完成较以往更精确的胰腺修补、胰管重建手术使患者得到早期的确定性治疗成为可能，但这也对手术技术提出新的挑战。

2.2.3 椎体前区胰腺损伤的处理 美国外科医师协会将胰腺损伤分为5级[23]。其中，Ⅰ、Ⅱ级损伤可根据病情非手术治疗或仅需要清创、胰腺减压、放置引流。Ⅲ级以上损伤建议手术处理，因为合并主胰管损伤后发生胰漏可能性极高。Ⅲ级损伤行胰腺体尾部切除，必要时切除脾脏。Ⅳ～Ⅴ级损伤的处理关键是胰管损伤重建的处理。笔者所在中心根据收治胰腺损伤的病例特点(致伤因素多为交通事故方向盘伤、地震伤、高处坠落伤等)提出了椎体前区胰腺的概念，即第1、2腰椎前方的胰腺区域，包括部分胰头、胰颈以及部分胰体。由于致伤力在脊柱的反弹导致损伤程度高于致伤力本身，因此椎体前区胰腺损伤通常多为Ⅲ～Ⅴ型即胰腺近侧或远侧断裂伤伴大胰管损伤，其中Ⅲ、Ⅳ型最为多见。根据以往观点，对于Ⅲ型损伤切除胰体尾可增加术后糖尿病的发生率，而Ⅳ、Ⅴ型胰腺损伤往往需要进行二期消化道重建，如胰肠吻合、胰胃吻合。在胰腺损伤救治中，椎体前区胰腺损伤通常为胰腺断裂伤，断面相对整齐，可清创后一期重建或引流主胰管，再修补断裂胰腺实质，留置引流，在减小手术规模的同时一期手术修补胰腺，完成确定性手术。椎体前胰腺损伤一期修复手术的技术要点为：(1)清创时寻找并标记胰管断端；(2)游离胰腺断缘两端，清创并修整断面；(3)根据胰管直径置入内导管并临时固定以防脱出；(4)裂伤区域较大时，清创后双侧断缘先以多根水平褥式缝合，暂不打结，待适度拉拢后，5-0可吸收缝线胰管吻合，之后再将断缘缝线打结。

2.3 术后策略

2.3.1 围手术期管理 胰腺术后镇痛可减少患者不适感，并利于早期下床活动与进食，全麻辅助切口周局麻或术区腹横筋膜阻滞镇痛可为患者提供良好的镇痛效果。服用非甾体抗炎药或cox-2抑制剂也有不错的效果。对于既往没有糖尿病史的患者术后出现高血糖是术后获得性胰岛素抵抗的结果，已有研究表明腹部大手术(含胰腺手术)后的并发症发生率与病死率与术后胰岛素抵抗及高血糖密切相关[24-25]，胰腺损伤术后围手术期推荐控制血糖<12mmol/L。国外学者研究的结果建议腹部大手术(含胰十二指肠切除术)术后饮食应当早期、无限制，但要告诉患者通常需要3～4d恢复到正常饮食水平[26]。合并术后严重并发症时往往需要肠内营养支持，而肠外营养支持仅应用于不能正常饮食及无法耐受肠内营养支持的患者。一些研究推荐胰腺手术后使用导泻剂如硫酸镁或比沙可啶早期刺激胃肠蠕动[27]。有研究表明咀嚼口香糖能刺激胃肠功能恢复[28]。术后早期胃肠蠕动的恢复有助于患者早期的营养支持及术后焦虑的缓解，加快患者的恢复进程。术后长期卧床可能导致患者发生许多严重的并发症，建议在术后镇痛充分的基础上，患者可以在早期甚至是术后第1天尝试活动，并完成每日制定的活动目标。

2.3.2 胃、尿、腹腔引流管的管理 目前对于部分开腹手术并不主张常规胃肠减压，原因是利于胃肠道功能的早期恢复。胃肠减压也可能导致发热、肺炎、肺不张风险增高。已有RCT研究(其中超过80例为胰十二指肠切除术，并未常规行胃肠减压)证实了早期经口饮食安全可行[26]，仅不足15%的患者需要术后胃肠减压。由于胃排空延迟是胰腺手术后较特殊的并发症，因此胃肠减压的应用需谨慎决定，而对于单纯胰腺损伤或椎体前胰腺损伤行一期修补患者，可以早期拔除胃肠减压。过去通常认为通畅的引流能改善胰漏的结果，而越来越多的研究对引流管带来的益处与风险提出了质疑[29]。有学者提出：对于胰腺质地较硬，胰管扩张引流通畅，术后第3天引流液淀粉酶<5 000U/L，可早期拔除引流[30]。但该观点仍需商榷。耻骨上膀胱穿刺对于经尿道留置尿管4d以上患者更为有益，通常情况下推荐术后1～2d拔除经尿道留置的尿管。

手术方式的改进、围手术期有效合理的处置将明显提高胰腺损伤的存活率，减少术后并发症，改善生活质量，缩短住院时间并减少费用。因此，应用ERAS在胰腺损伤的治疗中具有重要的临床意义，值得进一步探索。

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(本文编辑： 秦 楠)

Enhanced recovery after surgery for patients with pancreatic trauma

XIAOLe，DAIRui-wu

(General Surgery Center,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

Pancreatic trauma is complex,with high complication and mortality rates,long hospital stay and much cost. Enhanced recovery after surgery introduces an evidence-based approach into patients care. It is designed to get patients prepared and to reduce the impact of surgery,allowing them to recover more quickly,which has been widely accepted and respected. During rescuing the pancreatic trauma patients,applying the strategy of enhanced recovery after surgery has important clinical practice value．

pancreatic trauma; pancreatic surgery; recovery after surgery; treatment

610083 成都，成都军区总医院全军普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)04-0319-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.028

2016-12-06)