股骨干骨折术后钢板断裂的原因体会

蒋骏伟,刘 佳，向江侠

·经验交流·

股骨干骨折术后钢板断裂的原因体会

Reasons for postoperative breakage of plate in femoral shaft fracture

蒋骏伟,刘 佳，向江侠

分析2003年1月～2014年12月收治的33例股骨干骨折钢板内固定术后钢板断裂的原因，钢板断裂时间7周～13个月，平均8个月。断裂原因有适应证选择不当18例，术中操作不当10例，术后患者功能锻炼不当或过早负重5例。正确掌握钢板的选择及钢板螺钉的操作技巧，指导患者术后的功能锻炼，才能避免钢板断裂。

股骨干骨折； 内固定； 钢板断裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.022

股骨干骨折是指股骨粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨折，采用钢板内固定治疗股骨干骨折是基层医院的重要手段之一。本组2003年1月～2014年12月33例患者内固定术后出现钢板断裂，笔者将原因分析如下。

临床资料

1 一般资料 本组33例，男性22例，女性11例；年龄13～58岁，平均35.8岁。股骨干上段骨折8例，中段骨折15例，下段骨折10例；Ⅰ型1例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。内固定物自动加压钢板(DCP)21例，普通钢板(Sherman板)9例，锁定钢板(locking plates)3例。术后发生股骨干骨折、钢板断裂时间7周～13个月，平均8个月。内固定断裂原因中适应证选择不当18例，术中操作不当10例，术后患者功能锻炼不当或过早负重5例。

2 处理方法 本组患者中采用髓内钉[1]重新固定20例；加压钢板及锁定钢板固定12例；1例骨折因无明显移位，采取管形石膏外固定。术后早期在床上行股四头肌等长收缩锻炼，之后根据内固定情况在专人指导下功能锻炼，以床上功能锻炼或关节持续被动运动(CPM)功能锻炼为主。

3 结果 32例采用髓内钉或加压钢板、锁定钢板重新固定的病例，术后10～17个月骨折愈合；1例管形石膏外固定患者，术后8个月骨折愈合。

讨 论

1 适应证选择不当 股骨干骨折是骨科的常见创伤之一,按Winquist可分为Ⅰ～Ⅳ型[2],各型骨折固定方式不一样，复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三要素。本组患者钢板断裂，笔者分析：(1)内固定方式选择差异。 目前临床上对于长骨干骨折主要有髓内钉和金属钢板固定两种,对于前者的优点是轴心固定，骨断裂端之间的压力均匀不易出现骨折接触面过紧或过松的情况,另外抗折弯力、抗剪切力、抗旋转力都较好,且不破坏骨膜及骨断裂端的血运等,轴向压缩荷载试验结果提示交锁髓内钉固定的抗压强度远大于钢板内固定的抗压强度[3]；钢板固定术中需剥离较大面积的骨膜,对放置钢板处的骨质的愈合影响很大,钢板内固定可产生局部较大的应力遮挡[4],钢板固定属于偏心固定,放置钢板侧与对侧骨断裂端之间的压力不均，再受力更容易造成对侧的骨不连，钢板承受较大的弯曲应力,所以钢板断裂主要是钢板偏心固定所致。(2)没有遵循张力带固定原则。根据生物力学原理,股骨干的外侧为张力侧，内侧为压力侧，股骨干骨折钢板一般固定在股骨干的外侧,其对侧皮质形成支点,钢板易疲劳断裂。(3)当股骨干粉碎性骨折和骨缺损时,在股骨内侧皮质支撑不够时,尤其内固定不确切、 内固定物短小、 起不到坚强内固定的作用时，易发生钢板断裂，因此钢板长度要求最好大于所固定骨干直径的4～5倍[5]。所以大多股骨干骨折髓内钉较钢板固定更合适。

2 术中操作不当 (1)术中虽使用了加压钢板，但未正规予以加压，未能起加压固定作用，实际上起加压作用的是靠近骨折线的2枚螺钉[6]。术后也未加用外固定，致其不能对抗骨折部位的各种应力，最终造成钢板断裂。(2)螺钉单独使用时，穿过对侧骨皮质要适度，以钉头露出对侧骨皮质2～3mm为宜。(3)螺钉误入骨折面，此种情况主要发生在骨断端不规则，在断端骨吸收后，此时将失去固定作用，螺钉松动，影响整体稳定，断端间有螺钉遮挡也严重影响骨愈合。(4)未选用同一材料制成的钢板与螺钉，因化学活性不同而发生电解腐蚀，出现螺钉松动，且相互间发生电解吸收，使金属的疲劳寿命大为降低易导致螺丝钉断裂，造成骨延迟愈合或不愈合。

3 术后患者功能锻炼不当或过早负重 对复杂性股骨干骨折术后功能锻炼应加强指导[7]。麻醉清醒后可行肌肉等长收缩功能锻炼，术后第2天在医师指导下患者主动收缩股四头肌，防止肌肉萎缩、粘连及血栓形成。术后1周行CPM被动功能锻炼。钢板固定3个月内严禁完全负重。根据骨折愈合情况，在临床和X线片都显示骨折愈合时，才能完全负重，合理的负重行走能促进骨愈合及防止骨量丢失。

总之，正确的适应证及固定方式的选择，术中合理的操作技巧，正确指导患者术后的功能锻炼，是避免钢板断裂的重要条件。

[1] 毛玉江，武长江，孙林，等.股骨干骨折钢板内固定失效更换髓内钉固定的改良手术方法[J].中华创伤骨科杂志，2012,14(11)：964-967.

[2] 尉伟卫，高伟强，吕泽斌，等.交锁髓内钉扩髓闭合穿针治疗Winquist Ⅳ型股骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2014,16(8)：722-723.

[3] 贺亮,郭维光,孙林.股骨髁上骨折的手术治疗[J].中华外科杂志,2011,43(4):237.

[4] 马业涛,宋世峰,肖海涛,等.旋入髓内钉与交锁髓内钉治疗成人股骨干骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2011,24(10):507-508.

[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社，2003:373-374.

[6] 蒋协远，翟桂华，危杰，等.钢板治疗股骨干失效原因探讨[J].中华骨科杂志，1995，1(9)：578-580.

[7] 荣国威，翟桂华，王满宜，等.骨科内固定[M].3版.北京：人民卫生出版社，2000：379.

(本文编辑： 郭 卫)

408200 重庆，丰都县人民医院骨科(蒋骏伟，刘佳)； 400014 重庆，重庆市急救医疗中心(向江侠)

1009-4237(2017)04-0302-02

R 687.3

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2016-01-06；

2017-03-10)