指深屈肌腱经骨隧道重建Ⅰ区伸肌腱止点的临床应用

黎飞猛，谢鼎良，孙鸿涛，齐 勇，林周胜，王韵廷

·短篇论著·

指深屈肌腱经骨隧道重建Ⅰ区伸肌腱止点的临床应用

黎飞猛，谢鼎良，孙鸿涛，齐 勇，林周胜，王韵廷

目的 介绍一种Ⅰ区指伸肌腱止点重建的方法。方法 对20例伸肌腱止点撕脱、断裂伤患者进行止点重建的手术治疗，其中男性12例，女性8例；年龄22～46岁，平均32岁。左手7例，右手13例；示指9例，环指8例，小指3例；撞击伤12例，割裂伤5例，压砸伤3例。受伤至手术时间2h～35d，平均8.7d。采用克氏针固定远侧指间关节，转移部分指深屈肌腱经末节指骨骨隧道到背侧伸肌腱止点上缘穿出，与伸肌腱近端编织缝合。结果 术后随访6个月～1年，无一例发生肌腱再次断裂，按手指总主动活动度(TAM)评定法评定：优13例，良6例，可1例。结论 采用指深屈肌腱经骨隧道重建Ⅰ区伸肌腱止点，疗效满意。

指伸肌腱； 止点重建； 屈肌腱； 骨隧道

指伸肌腱止点撕脱、断裂伤临床常见，如治疗不当将会导致手指畸形和功能障碍。止点重建的手术方法很多，如传统的Bunnell抽钢丝纽扣式肌腱止点重建法，现流行的带线锚钉止点重建法等，各有优缺点，皆难以完全满足临床需求。 笔者团队近年来采用指深屈肌腱经骨隧道重建伸肌腱止点，经20例临床观察，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

选取2014年3月～2015年1月在广东省第二人民医院及广州中医药大学祈福医院住院治疗的20例患者，男性12例，女性8例；年龄22～46岁，平均32岁。左手7例，右手13例；其中示指9例，环指8例，小指3例；均有创伤史，撞击伤12例，割裂伤5例，压砸伤3例；开放性损伤8例，闭合性损伤12例；无撕脱骨块伤14例，其中腱组织撕裂伤6例，离断伤8例，带撕脱骨块伤6例。所有病例伸肌腱断裂部位均在Verdan分区法的Ⅰ区，止点远端无残留肌腱可供缝合，撕脱骨块小无法直接克氏针固定。受伤至手术时间2h～35d，平均8.7d。

2 手术方法

患者取仰卧位，指根局部阻滞或臂丛阻滞麻醉下，根据不同的损伤分型分别作以下处理。

2.1 开放性损伤 彻底清创，视伤口情况可适当予以延长，充分暴露肌腱断端及肌腱止点。

2.2 闭合性损伤 于患指远侧指间关节处作“Z”型切口，全层切开皮肤，充分暴露肌腱断端及肌腱止点，对于陈旧性损伤患者予彻底切除瘢痕组织。

2.3 无撕脱骨块 观察肌腱断面，对肌腱近端断面进行评估，如断面粗糙，肌纤维毛糙、分叉明显，或腱组织残留较少者，适当修整断面，造成宽大、平整的断面。

2.4 伴小骨块撕脱骨折 因骨块小而零碎，无法克氏针固定，予完整切除骨块，游离出单纯的伸肌腱近端。

经以上处理后，在掌侧近节指间关节处(近侧指横纹)作一横形切口，切开腱鞘，将指深屈肌腱两侧纵行剖开各1/10～1/8，从屈肌腱止点起，对照伸肌腱远端缺损长度切断两侧剖开的屈肌腱，并逆行分离至止点处，所分离肌腱约为屈肌腱的1/5～1/4；在远侧指间关节处(远侧指横纹)再作一横形切口，暴露指深屈肌腱止点，并游离出逆行分离之肌腱，于深屈肌腱止点上缘用2.0mm克氏针穿2个直径为2.0mm的隧道，贯通至背侧伸肌腱止点上缘处，将逆行分离的屈肌腱穿过隧道，用克氏针顺行固定远侧指间关节于过伸位，在确定牢固后，将转移之两束屈肌腱同时与伸肌腱近端稍带张力编织缝合。用6-0无创缝线修复切开的指屈肌腱腱鞘及滑车，同时处理创伤导致的关节囊破损等其他病情。

3 术后处理

术后常规换药，12～14d拆线，开始于克氏针内固定下活动各指间关节，3周后去除克氏针，进行远侧指间关节屈伸功能锻炼。

4 疗效评价

手指功能参照国际手外科学会推荐的手指总主动活动度(total active motion，TAM)系统评定法评定，以中立位0度法，固定近指间关节，将远指间关节(拇指为指间关节)主动屈曲度，减去主动伸直受限度，即为该关节的TAM，关节伸直以0°为准，过伸部分不计，分等级为：优，远指间关节(拇指为指间关节)TAM正常；良，TAM>健侧的75%；可，TAM>健侧的50%；差，TAM<健侧的50%。

结 果

本组术后20例术口皆一期愈合，随访6个月～1年，平均7.9个月，无一例发生肌腱再次断裂及线结外露或排斥反应，远侧指间关节主动伸直受限度0°～10°,主动屈曲度30°～70°。按TAM评分法分级评定：优13例，良6例，可1例，优良率为95%。患者对手术效果满意度良好。典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，34岁，因碰撞硬物导致指伸肌腱止点撕脱，重建手术。a.切断两侧剖开的屈肌腱，并逆行分离；b.于深屈肌腱止点穿直径为2.0mm的隧道，将逆行分离的屈肌腱穿过隧道，与伸肌腱近端缝合；c、d.术后4周手指外观

讨 论

指伸肌腱终腱为一段两端宽、厚，中央细、薄的膜状菲薄结构，与指骨皮质结合，有应力集中、容易断裂的特点[1]。修复伸肌腱断裂止点的目的，是尽可能地恢复原有的解剖关系和远侧指间关节伸、屈力的平衡。Doyle分型中，Ⅱ～Ⅲ型因无法直接缝合或Ⅰ型伸肌腱挫伤严重，缝合牢固度差，则需要重建止点。伸肌腱止点重建的术式很多[2]，传统的Bunnell抽钢丝纽扣式肌腱止点重建技术是常用的治疗方法，但存在指腹皮肤压疮、钢丝口感染，指伸肌腱松弛导致锤状指复发等可能；掌长肌腱移植经骨髓道套圈法重建伸肌腱止点术能克服抽钢丝法的缺点，并可最大程度恢复伸肌腱缺损长度及强度，但需在前臂取材，影响美观[3-4]；现流行的带线锚钉止点重建法手术时间短，修复效果相对较好，可供早期功能锻炼[5]，但需专用器械，费用昂贵，也可导致缝线断裂或骨锚从末节指骨脱出，一旦失效患者难以接受，基层推广有难度[6]。

本术式使用部分屈肌腱经骨隧道重建Ⅰ区伸肌腱止点，加强了伸肌腱与止点的连接力，恢复伸肌腱末端的生理结构和生物力学平衡，缝合强度大，拉力强，不容易发生再次断裂。本术式减少钢丝、套圈、锚钉等材料的使用，价格低廉，术式简单，患者容易接受。临床上适用于无法用克氏针固定的伴骨块撕脱骨折的指伸肌腱止点断裂，止点处无可供缝合的肌腱或存在肌腱但挫伤严重，直接缝合牢固度差需要加固者，尤其适用于伴伸肌腱远端腱组织或腱骨组织缺损的病例，但不适用于手指末节完全或不完全离断，指屈肌腱及指伸肌腱均断裂，远节指骨基底部骨折影响关节稳定性的病例。使用该术式时需注意：(1)穿骨隧道时应参照指骨大小决定克氏针大小，以防止选用克氏针过粗钻孔而导致骨折。万世勇等[7]报道取1/2指深屈肌腱作为转移肌腱，需穿2个直径为2.5mm的骨隧道。笔者在临床中考虑骨隧道过大不利于肌腱把持力，故只取屈肌腱的1/5～1/4，要求2个直径约为2.0mm的隧道同样能达到较好的重建效果。(2)逆行分离屈肌腱时避免切开滑车组织，一旦切开术中应给予标准修复以避免后期并发症；(3)转移屈肌腱穿过骨隧道的操作中应用丝线引导牵拉方式，避免直接钳夹肌腱使肌腱损伤，不利于吻合后肌腱修复。

总之，从术后患指屈伸功能度、并发症及复发率等指标来看，应用指深屈肌腱经骨隧道重建伸肌腱止点疗效满意，但该法需要一定的手外科手术技术基础，否则容易出现屈肌腱粘连、屈指乏力等并发症。因临床收集其他术式病例较少，尚未能进行术式的横向比较，在以后的临床工作中会陆续报道。

[1] 胡洪涌，赵小伟，窦庆寅，等.指伸肌腱止点形态特点与损伤分型及治疗方法[J].中国临床解剖学杂志，2011,29(4)：458-460.

[2] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2002:466-468.

[3] 张旭，宁志文，温术民，等.手指末节肌腱止点撕脱的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007，22(7)：581-582.

[4] 芮永军.再论锤状指的治疗方法[J].中华手外科杂志，2015，31(1)：1-2.

[5] 曾展鹏，苏博源，黄学员,等.应用微型骨锚钉重建指伸肌腱止点恢复关节功能28例[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(47)：9581-9583.

[6] 陆向荣，陆大明，陆振良，等.微型骨锚钉治疗锤状指并发症探讨[J].中国矫形外科杂志，2012,20(2):191-192.

[7] 万世勇，孙道植，孙连功.屈指深肌腱经远节指骨隧道转移治疗Ⅰ区伸指肌腱损伤[J].第四军医大学学报，2007,28(24)：2303-2304.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical application of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertionusing the section of flexor digitorum profundus via bone tunnel

LIFei-meng1，XIEDing-liang2，SUNHong-tao1，QIYong1，LINZhou-sheng1，WANGYun-ting1

(1.Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，China; 2.Clifford Hospitalof Guangzhou University of TCM，Guangzhou 511495,China)

Objective To introduce a method of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertion. Methods Twenty cases of extensor tendon insertion avulsion or rupture patients were included in this study. Among them 12 were males and 8 were females with an average of 32(22-46) years.Seven cases were on the left hand and 13 cases were on the right hand,with 9 on the index finger,8 on the ring finger and 3 on the little finger. Twelve were injured from crush,5 were from cuts and 3 were from falling objects. They were operated 2h-35d(8.7d on average) after injury. They were treated by reconstructing the insertion surgically by Kirschner wire fixed the distal interphalangeal joint,and then transferred part of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel of distal phalanx,finally braided suture with distal stump of extensor tendon. Results All the patients were followed up for 6 months to 1 year.No tendon rupture happened again.According to TAM scoring classification,result was excellent in 13 cases,good in 6 cases,and fair in 1 case. Conclusion The method of extensor tendon reconstruction using the section of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel can achieve satisfactory outcomes.

extensor tendon； insertion reconstruction； flexor digitorum profundus(FDP)； bone tunnel

广东省“十一五”医学重点专科“创伤显微外科”项目(粤卫[2008]50号)

510317 广州，广东省第二人民医院(黎飞猛，孙鸿涛，齐勇，林周胜，王韵廷)； 511495 广州，广州中医药大学祈福医院(谢鼎良)

1009-4237(2017)04-0276-03

R 687.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.010

2016-01-08；

2016-04-29)