多发伤合并中重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关因素分析

于鹏涛，刘 暌，宋 杰，郝继山

·短篇论著·

多发伤合并中重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关因素分析

于鹏涛，刘 暌，宋 杰，郝继山

目的 探讨多发伤合并中重型颅脑损伤患者凝血功能障碍的相关因素。方法 回顾性分析天津市人民医院神经外科2007年1月～2014年1月收治的120例多发伤合并中重型颅脑损伤患者的临床资料,根据入院48h凝血功能检查，分为凝血功能障碍组(A组，68例)与非凝血功能障碍组(B组，52例)，对患者性别、年龄、吸烟史、酗酒史、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、休克、合并伤情况、颅内出血情况、液体复苏等因素进行统计学分析。结果 两组在年龄、性别、吸烟史对比无统计学意义(P>0.05)。凝血功能障碍与休克(OR=3.073,P=0.036)、重型颅脑损伤(OR=1.794,P<0.001)、液体复苏(OR=0.312,P=0.035)、多发脑挫裂伤情况(OR=2.911,P=0.040)、合并胸腹部损伤(OR=3.008,P=0.041)及酗酒史(OR=2.664,P=0.047)相关。伤后6个月随访，两组预后格拉斯哥预后评分(GOS评分)组间比较采用Ridit分析(R值A=0.613，R值B=0.464，t=2.107，P=0.046)，非凝血功能障碍组优于凝血功能障碍组。结论 多发伤合并中重型颅脑损伤患者凝血功能是影响预后的重要因素，合并休克、胸腹部损伤及多发脑挫裂伤患者更易出现凝血功能障碍，限制性液体复苏可能减少凝血功能障碍的发生，对改善患者预后有一定益处。

多发伤； 颅脑损伤； 凝血功能； 液体复苏

多发伤合并颅脑损伤愈来愈高发，其伤情危重，残死率极高，救治困难。其中凝血功能是影响预后的重要因素之一，本文旨在对此类患者中出现凝血功能障碍的相关因素进行统计分析，为提高救治水平、改善预后进行初步研究。

临床资料

1 一般资料

天津市人民医院神经外科2007年1月～2014年1月共收治多发伤合并中重型颅脑损伤患者185例，按纳入标准选择其中120例作为研究对象，根据入院48h凝血功能检查，分为凝血功能障碍组与非凝血功能障碍组。凝血功能异常的诊断标准：凝血酶原时间(PT)延长3s以上，和(或)国际标准化比值(INR)>1.4，和(或)活化部分凝血活酶时间(APTT)延长10s以上，和(或)凝血酶时间(TT) 延长3s以上，和(或)血小板计数(PLT)<70×109/L。纳入标准：(1)所有患者均伤后6h内入院；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～12分；(3)患者年龄16～60岁；(4)合并其他部位损伤1处及以上；(5)创伤严重程度(ISS)评分>20分。排除标准：(1)入院时无GCS评分者；(2)入院48h未进行凝血功能检测者；(3)既往存在凝血功能异常或维生素K缺乏者；(4)长期应用抗凝和(或)抗血小板药物者；(5)既往存在高血压、糖尿病或严重器质性病变者；(6)为减少偏倚，排除入院即濒死者,住院7d内死亡者；(7)单纯颅脑损伤患者。

本组男性84例，女性36例；致伤原因：道路交通伤70例，坠落伤27例，打击伤13例，其他伤10例。具体伤情：2处伤60例，3处伤38例，3处以上伤22例；合并血气胸和(或)肺挫伤37例次，合并四肢关节骨折63例次，合并脊柱骨折31例次，合并骨盆骨折21例次，合并腹部损伤49例次。

2 观察指标

观察指标包括患者年龄、性别、吸烟史、酗酒史、入院时GCS评分、休克指数、平均24h补液量、48h凝血功能检查。凝血功能指标包括：PT(参考值10～14s)、INR(参考值0.84～1.4)、APTT(参考值22～38s)、TT(参考值14～21s)和PLT(参考值70×109～300×109/L)。预后判定：随访6个月，对比分析两组伤后6个月格拉斯哥预后评分(GOS评分)。

3 治疗方法

患者于急诊入院时先行简单确定性手术止血、引流、骨折石膏托固定等，对存在手术指征者，根据中国颅脑创伤外科手术指南进行手术[1]。手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔引流术等。无手术指征者行重症监护，动态监测心率、血压等生命体征，监测血气分析、生化、凝血功能等。给予补液、止血、止痛、抗感染、营养支持、维持水电平衡等治疗，中心静脉置管、颅内压监测、记出入量等。其中2010年后患者的治疗根据新的复苏理念，应用限制性液体复苏策略并加以改进以适应颅脑损伤患者的救治特点，补液量化标准：将平均动脉压控制在70～80mmHg，中心静脉压控制在6～8cmH2O，维持48h。

4 统计学分析

结 果

1 单因素分析

单因素分析两组间在年龄、性别、吸烟史对比无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 多因素Logistic回归分析

多发伤合并颅脑损伤患者凝血功能障碍与以下因素有关：休克(OR：3.073，95%置信区间：1.070～9.584，P=0.036)；重型颅脑损伤(OR：1.794，95%置信区间：1.479～2.814，P<0.001)；限制性液体复苏(OR：0.312，95%置信区间：0.114～0.844，P=0.035)；多发脑挫裂伤(OR：2.911，95%置信区间：1.035～8.174，P=0.040)；合并胸腹部损伤(OR：3.008，95%置信区间：1.071～9.696，P=0.041)；酗酒史(OR：2.664，95%置信区间：0.957～7.218，P=0.047)。见表2。

3 预后

基于GOS评分，随访6个月时以GOS评分评价，分为恢复良好、轻残、重残、植物生存、死亡，以良好和轻残为预后良好，非凝血功能障碍组优于凝血功能障碍组(表3)。

表1 A组与B组一般资料比较[n(%)]

表2 凝血功能障碍多因素Logistic回归分析

表3 两组GOS评分比较(n)

组间比较采用Ridit分析：R值A=0.613，R值B=0.464，t=2.107，P=0.046

讨 论

目前创伤作为影响人类健康的重要因素备受关注，创伤中多发伤具有伤情严重、并发症多、死亡率高等显著特点[2]。休克、创伤性凝血病的发生都是影响预后的重要因素。而颅脑损伤合并多发伤救治更为棘手，此类患者死亡率极高。颅脑损伤合并多发伤患者预后不良原因很多，其中50%～70%多发伤患者早期死亡原因为严重颅脑损伤[3]。另外不可控的出血也是创伤患者院内早期死亡的主要原因[4]，导致止血困难因素众多复杂，其中不容忽视的即为创伤性凝血功能障碍，其不仅是损伤的一个结果，也能造成进一步的继发性损害，从而形成恶性循环。本研究结果表明伤情越重凝血功能异常发生率越高，早期采用限制性液体复苏策略对于防治继发性凝血病有一定的帮助。

颅脑损伤包括原发性脑损伤和继发性脑损伤，原发性脑损伤在受伤时就已形成且不可改变，如何减少继发性损害是目前研究的焦点。造成继发性损害的颅内因素包括脑水肿、颅内高压、血管痉挛等，系统性原因有低血压、低氧血症、低体温、高热、高血糖、酸中毒、凝血功能障碍等[5]。其中凝血功能障碍作为创伤患者死亡的独立危险因素[6]备受瞩目，文献报道近1/3的严重多发伤患者在受伤后早期出现凝血功能障碍[7]，其中重型颅脑损伤患者凝血功能异常尤为严重且持续时间较长，预后差，与本研究结果一致。Gando等[8]认为单纯头部创伤即可致凝血与纤溶系统异常。颅脑损伤合并多发伤发生创伤性凝血病的凝血启动机制一直存在争议。有文献报道，其机制可能为颅脑损伤促使受损神经释放组织因子，激活外源性凝血途径及蛋白C通路，引起纤维蛋白原沉积、血小板激活等，导致微血管血栓形成，最终造成凝血因子消耗和出血；而Lin等[9]认为颅脑受损不能独立诱发早期凝血异常，必须同时伴有低灌注才会激活蛋白C通路引起凝血异常。本研究限制性液体复苏能保证最低有效脑灌注，又能防止血液稀释造成的凝血因子相对减少，从而可作为创伤后出现凝血障碍的保护性因素。May等[10]认为患者GCS≥7分者，入院时PT或APTT没有异常。然而，如果GCS≤6分，81%有凝血障碍；GCS为3或4分，则100%有凝血障碍。此研究提示凝血功能障碍的发生与颅脑损伤严重程度相关，与本文结论相一致。如合并休克则更易发生凝血功能障碍，此类患者需大量输血制品及扩容抗休克治疗。在大量输血及液体复苏时，可引起凝血因子稀释，凝血功能紊乱、纤维蛋白原减少、PT延长等。Donaldson等[11]认为，输血>10U即可导致稀释性血小板减少、低纤维蛋白、PT延长，输血量>20U导致70%患者凝血因子缺乏。基于此理论，休克患者的限制性液体复苏可能有助于改善凝血功能情况，可减少继发性凝血病发生，从而改善预后。颅脑损伤中脑挫裂伤较常见，Ueda等[12]研究发现脑挫裂伤患者其纤维蛋白裂解产物(fibrinogen degradation product，FDP)较硬膜外血肿患者高，脑挫裂伤较重患者较轻度脑挫裂伤患者FDP值高，且在高水平持续时间更长，本文中多发脑挫裂伤亦为凝血功能障碍的高危因素。

另外，不仅在脑组织中，而且在肺和肝组织中也含有大量的凝血活酶[13]。组织损伤释放大量凝血活酶，继而激活凝血途径，故伴随胸和(或)腹部损伤的颅脑损伤患者更易发生凝血功能异常，本研究显示合并胸腹部损伤P值为0.041，为创伤后凝血功能障碍的高危因素。凝血是由凝血因子按照一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使FIB变为纤维蛋白的过程。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都是在肝脏内合成，故肝功能损害患者更易发生凝血功能障碍。有研究发现，乙醇除通过肝损伤途径影响凝血功能外，还可直接改变凝血因子空间结构、导致纤溶亢进[14]；另外乙醇还可以抑制血小板的活性和聚集功能[15]，从而降低凝血功能。本结论中酗酒史P=0.047，亦可能为凝血功能障碍的危险因素。

总之，多发伤合并颅脑损伤患者凝血功能是影响预后的重要因素，与休克、重型颅脑损伤、多发脑挫裂伤、合并胸腹部损伤及酗酒史相关，限制性液体复苏对减少凝血障碍有一定帮助，应予重视。

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[9] Lin HL,Kuo LC,Chen CW,et al.Eraly coagulopathy resulted from brain injury rather than hypoperfusion[J].J Trauma,2011，70(3)：765．

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[15] Ruf JC.Alcohol,wine and platelet function[J].Biol Res,2004,37(2):209-215.

(本文编辑： 黄小英)

Analysis of factors associated with coagulation dysfunction in patientswith multiple trauma and moderate/severe brain injury

YUPeng-tao,LIUKui,SONGJie,HAOJi-shan

(Medical University of Tianjin,Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Tianjin 300121,China)

Objective To study the factors associated with coagulation dysfunction in patients with multiple trauma combined with moderate/severe brain injury. Methods Clinical data of 120 patients from Jan.2007 to Jan. 2014 suffered multiple trauma combined with brain injury were retrospectively reviewed. Coagulation function tests were performed at 48 hours after admission. The patients were divided into two groups,68 cases in group A had coagulation dysfunction,and 52 cases in group B had not. The factors potentially associated with coagulation dysfunction as age,gender,smoking history,alcoholism,GCS,shock index,combined injuries,intracranial hemorrhage,fluid resuscitation were statistically analyzed． Results There was no significant difference in the characteristics of age,gender and smoking history between the two groups (P>0.05). While shock (OR=3.073,P=0.036),severe brain injury(OR=1.794,P<0.001),fluid resuscitation(OR=0.312,P=0.035),multiple cerebral contusion and laceration(OR=2.911,P=0.040),combined thoracic and/or abdominal injury(OR=3.008,P=0.041),alcoholism(OR=2.664,P=0.047),were significantly related to coagulation dysfunction. After 6 months of follow-up,the Glasgow outcome scale of the patients in group B was better than that in group A by Ridit Analysis(RiditA=0.613，RiditB=0.464，t=2.107，P=0.046). Conclusion The coagulation function is one of the important factors which affect prognosis of patients with multiple trauma combined with moderate/severe brain injury. The patients combined with shock,thoracic and/or abdominal injury,multiple cerebral contusion and laceration are apt to develop coagulation dysfunction. Limited fluid resuscitation can reduce the probability of coagulation dysfunction,and further improve the outcome.

multiple trauma; brain injury; coagulation function; fluid resuscitation

300121 天津，天津医科大学，天津市人民医院神经外科

郝继山，E-mail:jishan2166@163.com

1009-4237(2017)04-0270-03

R 641;R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.008

2016-06-06；

2016-08-15)