加长型与标准型股骨假体用于高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术的对比研究

毛瑞军

·论 著·

加长型与标准型股骨假体用于高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术的对比研究

毛瑞军

目的 比较标准型与加长型股骨假体在高龄股骨颈骨折患者中的应用效果。方法 选择2010年1月～2015年1月大连大学附属中山医院骨科收治的年龄≥80岁股骨颈骨折患者120例，男性66例，女性54例；年龄80～93岁。根据使用的股骨假体不同，分为对照组(62例)和观察组(58例)。对照组选择标准型股骨假体，观察组选择加长型股骨假体，比较两组患者术后并发症发生率及相关指标。结果 两组患者术后早期并发症的发生率差异无统计学意义(P=0.914)，观察组患者术后晚期并发症明显少于对照组(P=0.000)。依据髋关节假体正位片Delee-Charnley分区法对两组患者进行影像学评估，观察组骨溶解率与松动率均为1.79%，明显低于对照组的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。术后3、6个月，观察组与对照组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；但术后1、2年观察组Harris髋关节功能评分分别为(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明显高于对照组的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。结论 加长型股骨假体治疗高龄患者股骨颈骨折，具有较好匹配性和生物稳定性，可以有效减少远期并发症发生率，提高术后远期Harris评分，安全可靠，值得临床推广应用。

股骨颈骨折； 置换术； 假体； 高龄

股骨颈骨折是老年人骨折的常见类型。老年人好发股骨颈骨折与老年人平衡感与肢体协调能力下降、骨质疏松、骨量减少及反应迟钝有关[1]。老年人股骨颈骨折后会出现较多严重并发症，包括骨折不愈合、股骨头坏死、髋关节周围骨化性肌炎、下肢深静脉栓塞、肢体短缺等，严重影响老年人的生活质量。有资料显示，高龄老年人股骨颈骨折后1年内死亡率高达14%～16%[2]。股骨头坏死是股骨颈骨折最严重的并发症之一，这与股骨颈特殊的解剖结构有关，股骨颈骨折后造成股骨头血运遭到破坏，易引起股骨头坏死及股骨头不连，有研究表明，20%～40%的高龄老年人会因为股骨颈骨折而导致股骨头不连[3]。如何有效地治疗老年人股骨颈骨折，提高术后患者的生活质量，是应当关注并重视的问题[4]。本研究回顾性分析高龄股骨颈骨折患者使用不同股骨假体的髋关节置换术治疗的临床效果及术后长期随访Harris髋关节功能评分情况。

临床资料

1 一般资料

对2010年1月～2015年1月收治的120例年龄≥80岁的股骨颈骨折均行人工股骨头置换术患者，按照使用股骨假体的类型不同，分为对照组与观察组。对照组62例，男性34例，女性28例；年龄80～93岁，平均85.21岁。Gorden分型：Ⅲ型42例，Ⅳ型20例。观察组58例，男性32例，女性26例；年龄80～91岁，平均83.55岁。Gorden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型19例。两组患者性别比例、平均年龄、Gorden骨折分型无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)非病理性骨折；(3)无精神病史，无神经系统功能障碍；(4)无骨性关节炎；(5)家属同意手术并签署知情同意书；(6)取得患者联系方式，并同意随访。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)病理性股骨颈骨折；(3)股骨颈骨折合并其他影响下肢运动功能的；(4)有严重传染性疾病、心、肝、肾等重要脏器功能不全，身体状况不能耐受手术的患者；(5)排除合并有严重骨性关节炎的患者；(6)拒绝随访者。

2 手术方法

所有患者术前均经过内科会诊，心率控制在90次/min以下，SpO2≥90%，血红蛋白≥80g/L，入院2～3d生命体征平稳后进行手术。选择硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，取仰卧位，麻醉效果满意后，选择髋关节外侧入路，于股骨干后侧沿股骨大粗隆做一6～9cm纵行切口；选择K-L入路，切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，显露下孖肌、闭孔内肌和股方肌并全部切断，注意保护坐骨神经，切断梨状肌，T形切开关节囊，充分显露股骨颈和大粗隆、小粗隆，自截骨矩处离断，取出股骨头和股骨颈处碎骨，使用髓腔锉扩髓腔。依据髓腔形态选择加长型股骨假体或标准型股骨假体(北京爱康宜诚医疗器械股份有限公司，加长型规格为15#～19#，标准型规格为11#～13#)，应用C型臂X线机透视观察股骨假体是否匹配，冲洗术野，放置负压引流后逐层缝合切口。术后常规使用抗生素预防感染，穿弹力袜预防下肢静脉血栓。术后常规摄髋关节X线片(图1～2)。

图1 患者女性，88岁。Ⅲ型股骨颈骨折，标准型股骨假体

图2 患者女性，85岁。Ⅲ型股骨颈骨折，加长型股骨假体

3 观察指标

比较观察组与对照组术后并发症，包括早期并发症与晚期并发症情况。X线片观察人工假体情况，依据Delee-Charnley分区法评估股骨骨溶解情况和股骨假体是否松动。Harris评分系统评价髋关节功能。

4 统计学分析

结 果

随访于术后3、6个月，1、2年进行，随访包括有无大腿疼痛、独立行走能力，检查患者股骨颈部位是否存在压痛、髋关节活动度。观察组有2例患者在随访过程中因为脑卒中死亡，对照组有1例因为肺部感染死亡,均作为排除病例，其余患者均随访至预定期限。

1 术后并发症比较

术后早期并发症主要有切口感染、肺部感染及泌尿系感染和深静脉血栓，晚期并发症包括疼痛较重、股骨假体松动或脱位。对照组与观察组术后早期并发症发生率均差异无统计学意义(P=0.914)。观察组术后晚期并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后并发症比较见表1。

表1 两组患者术后并发症比较(例)

2 Delee-Charnley分区法影像学评估结果

对照组与观察组Delee-Charnley分区法影像学评估情况见表2。观察组骨溶解1例，对照组骨溶解9例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组股骨假体松动有1例，对照组股骨假体松动有10例，两组差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 Delee-Charnley影像学评估结果比较[n(%)]

3 术后Harris髋关节功能评分比较

两组患者术后随访3、6个月，1、2年Harris髋关节功能评分见表3。由表3可知，术后两组患者3、6个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。但术后1、2年Harris评分，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 术后Harris髋关节功能评分比较，分)

讨 论

正常成人的股骨颈部位所承受的躯体力量通过股骨颈弯曲、扭曲转化至骨小梁的张力，高龄老年人由于骨质疏松、骨量减少导致骨密度降低，所以承受同样的压力，高龄老年人股骨颈更易发生骨折[5]。老年人发生股骨颈骨折后预后较差，这是由于高龄老年人骨折前常合并有不同的基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这对术后并发症的影响较大，常会导致术后发生心力衰竭、压疮、伤口感染等。有研究表明[6]，高龄老年人术后1年死亡率因为术后并发症的发生升高至15%～35%。随着现代社会-生物-心理医学模式的不断发展，对高龄老年人股骨颈骨折的处理原则是尽早恢复老年人的运动功能、降低卧床时间及减少手术相关并发症的发生率[7]。

临床上针对高龄股骨颈骨折患者治疗有非手术治疗与手术治疗两种方式，非手术治疗多适用于股骨颈断端无嵌插、无移位的患者，也适用于身体情况不耐受手术的高龄患者，但患者需要长期卧床，易导致坠积性肺炎、下肢静脉血栓、压疮等。手术治疗股骨颈骨折主要有切开复位内固定、外固定、人工髋关节置换等，内固定与外固定同样需要患者长期卧床，增加了相关并发症的发生率。人工髋关节置换也易出现假体脱位、松动和假体柄折断等并发症[8]。针对以上治疗方法的各种缺陷，本研究使用抗生素型股骨假体治疗股骨颈骨折，依据伸入股骨近端髓腔长度的不同分为标准型股骨假体与加长型股骨假体，股骨假体具有稳定、适应骨髓腔等优点，逐渐应用于老年股骨颈骨折患者。

本研究结果显示，两组患者术后早期并发症的发生率差异无统计学意义(P=0.914)。观察组患者术后晚期并发症明显少于对照组(P=0.000)。分析原因，在股骨中段，由于前弓角的存在，于侧位片中可见股骨呈S型。正常成年人前弓角角度为(10.6±1.8)°，各种原因如股骨颈骨折、股骨干骨折造成前弓角角度发生变化会导致人体负荷力线变化，股骨头水平偏距或垂直偏距与股骨头臼间适应关系发生变化，结果会导致髋关节负荷过大，造成软骨炎、骨关节炎等不良后果[9-11]。由于依据髋关节假体正位片Delee-Charnley分区法对两组患者进行影像学评估，观察组骨溶解率与松动率均为1.79%，明显低于对照组的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。标准型股骨假体未通过前弓角，股骨假体的下半段仅仅依靠骨水泥的黏附作用，而加长型股骨假体通过了股骨颈的前弓角，可以较好地传导纵轴方向的压力；同时由于在前弓角处形成的杠杆作用，有效地分解了来自股骨颈干角冠状面的分力，从而使加长型股骨假体外侧的剪应力得到平衡，减少了剪应力对加长型股骨假体的溶解作用，故有效解决了假体下沉，下端松动等问题[12]。术后3、6个月，观察组与对照组Harris评分差异无统计学意义；但术后1、2年观察组Harris髋关节功能评分分别为(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明显高于对照组的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。

股骨假体可以将肢体或其他压力传导至股骨体，降低了股骨颈弯曲处的剪切力与张应力[13]。在解剖学上，股骨干上段和中段自上而下略向前凸起，即在冠状面上存在一个约为10°的前弓角；前弓角是股骨上段存在的弯曲，于股骨内斜位、外斜位中可见，并且加长型股骨假体在矢状面上最为接近股骨髓腔中段的股骨距外缘；股骨距外缘是干骺端有效髓腔的轴线，加长型股骨假体最大程度地接触干骺端骨髓内壁，使其成为股骨近端主要受力部位[12，14]。故使用加长型股骨假体置换的患者，在术后1、2年均有较为满意的髋关节功能。

综上所述，加长型股骨假体可以有效提高患者术后远期Harris评分，改善髋关节功能，晚期并发症较少，使用安全可靠，值得临床推广使用。

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of normal and long-type prosthesis for hip replacementin elderly patients with femoral neck fractures

MAORui-jun

(Department of Orthopedics,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian 116001,China)

Objective To compare the effect of standard and long-type femoral prosthesis in elderly patients with femoral neck fracture. Methods A total of 120 patients of more than or equal to 80 years old with femoral neck fracture were selected in our hospital from Jan. 2010 to Jan. 2015. There were 66 males and 54 females,with age of 80-93 years old. They were divided into the control group (n=62) and the observation group (n=58) according to different femoral prosthesis. The control group was treated with standard femoral prosthesis,and the observation group was treated with long-type femoral prosthesis. The incidence of postoperative complications and related indicators were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of early postoperative complications between the two groups (P=0.914).The postoperative complications in the observation group were significantly less than those in the control group (P=0.000).On the basis of Delee-Charnley partition method for radiographic assessment of patients in the two groups,the rates of osteolysis and loosening were both 1.79% in the observation group,significantly lower than those of the control group of 14.75% and 16.39%(P=0.012,0.007). Three months and 6 months after surgery,no statistical significance in Harris score between the observation group and the control group was found; but 1 year and 2 years after surgery,Harris hip score in the observation group was (85.21±2.01) and (86.45±2.86),significantly higher than those of the control group [(81.43±1.67) and (82.45±2.09),P=0.000]. Conclusion The long-type femoral prosthesis for the treatment of elderly patients with femoral neck fracture has good biological stability,can effectively reduce the incidence of complications and improve the long-term postoperative Harris score.It is safe and reliable,and is worthy of clinical application.

femoral neck fracture； replacement; prosthesis; elderly

116001 大连，大连大学附属中山医院骨科

1009-4237(2017)04-0266-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.007

2016-02-23；

2016-04-05)