恶性肿瘤病人营养支持的认识

姜斌　吴密璐

【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）02-00-01

随着医学的发展，人们逐渐发现机体的营养水平与恶性肿瘤的的预后密切相关，在不断提高的诊疗技术的帮助下，恶性肿瘤正在演变成为一种可控制能治疗的疾病，但人们发现在恶性肿瘤的发展过程中几乎都无可避免地要面对一个棘手的问题—营养不良，甚至是更严重的癌性恶病质，尤其在胃和胰腺等消化系统中更明显[1]。在晚期恶性肿瘤患者中，有80%的病人会引起恶病质，恶液质直接导致5% ～25%肿瘤患者死亡，而非肿瘤自身引起[2]。所以在恶性肿瘤患者的治疗中，营养支持意义非凡[3]。对于治愈率较低的疾病来说，在最大限度延长生命周期的同时提高生活质量尤为重要，有研究表明，营养水平是影响90%肿瘤患者生活层次的独立预测因子[4]。但是对于进展期的恶性肿瘤患者，疾病本身或治疗的副反应往往会导致病人消耗的能量大于补充的能量，更容易使病人处于负氮状态下，机体消耗过多，容易导致癌性恶病质的发生，不仅严重降低了患者的生活水平，更直接威胁患者的生命。尤其对于终末期的肿瘤患者来说，导致其生活质量下降的主要原因是营养不良和体重降低[5]。所以对终末期的恶性肿瘤患者来说，营养支持十分必要[6]。

对于荷瘤病人，由于机体的不断应激和自身的长久消耗，严重扰乱了机体的能量平衡，更容易导致营养不良的发生[7]。尽管不同种类肿瘤的机体有不尽相同的能量代谢方式，但是肿瘤组织代谢率较正常机体组织而言普遍较高，所以荷瘤病人静息时能量消耗较正常人多，如果机体能量补充不足，容易出现消瘦。

在机体的代谢特征方面，荷瘤患者与正常人有很大的不同，以三代物质的代谢为例，荷瘤机体会加速组织蛋白和脂肪分解，加快糖原合成，引起葡萄糖代谢异常，这些构成了恶性肿瘤机体耗能增加的主要病理生理基础。在正常情况下，机体的大部分组织以糖的有氧氧化作为最重要的能量供应方式，但是肿瘤组织细胞的能量供应却主要靠糖酵解。在肿瘤组织中，糖无氧氧化过程中生成了大量的乳酸，这些乳酸随循环被输送到肝脏中，在相关酶的作用下再次合成葡萄糖（即Cori循环），加上肿瘤组织细胞增殖速度较正常组织快，因此肿瘤患者较正常人消耗了更多的能量：一是经Cori循环利用的能量，二是肿瘤组织高代谢耗费的能量；因此肿瘤患者较正常人需要更多的能量才能维持正常能量需求。

肿瘤组织会产生大量细胞因子，影响正常机体代谢。肿瘤患者接受手術、放化疗等时会引起患者出现纳差、恶心、呕吐等，这些消化道反应会引起患者进食困难，引起或恶化营养不良，甚至形成癌性恶病质。大量文献表明，营养支持可以改善病人临床结局，缩短平均住院时间，降低平均住院费用[8-9]。对营养不良的恶性肿瘤患者来说，在肿瘤的各个时期，有效的营养支持可以提高机体营养水平，从而减弱放化疗的毒副作用，提高治疗的耐受力，提升抗肿瘤的疗效，在增加患者生存期的同时还可以提高其生活质量，所以是恶性肿瘤病人放化疗期间的重要辅助治疗手段[10]。有研究报道，对于营养不良的拟手术患者，如果在病人手术前进行肠内营养支持，能够减少约10%的术后并发症， 并能够一定程度上缩短患者的术后恢复时间，减轻患者的痛苦[11]。

营养支持并不为了治好恶性肿瘤，也无法单独治好恶性肿瘤，它不是直接作用于肿瘤细胞，而是改善机体的营养状况，来提升身体机能，加强自身的免疫功能，减轻不良反应，助升治疗效果及预后等来间接对抗肿瘤细胞。在营养不良的恶性肿瘤患者治疗中，营养支持已被当做贯穿治疗始终和生活中的一项关键治疗方式。对于临床上多数进行营养支持的肿瘤病人来说，通常是处于饮食障碍的疾病晚期或快速进展期，主要为癌性恶病质和衰竭体质者，且基本在常规的治疗方法已经无效或不适用时，才考虑使用营养对症支持，以改善患者的身体状况，延长生命，但此时的营养支持往往达不到预期效果，而且随着病情的进展还可能造成营养支持无用甚至会加速病情恶化的假象，因此营养支持不仅仅是晚期甚至终末衰竭期的病人才适用，所有营养不良的肿瘤病人也应都该根据实际需求给予必要的营养支持[12]，只有这样营养支持才能发挥其良好的辅助作用，达到预期的效果。虽然营养支持目前尚不属于抗肿瘤治疗的常规有效范畴，只是当成常规抗肿瘤的重要补充，不过当临床遇到有营养不良、显著的消化道副作用且无法通过正常进食及时纠正的病人时，均应及时给予营养支持。

筛查营养不良对于肿瘤病人显得尤为重要，ASPEN指南[13]建议，营养风险筛查适用于所有肿瘤病人。在营养治疗工作中，需要高效准确的营养不良检测手段。欧洲肠外肠内营养学会率先制定并推荐了NRS 2002作为营养风险筛查的有效方法[14，15]，作为世界上第一个使用循证医学资料开发的营养风险筛查工具，目前已广泛应用于欧洲。中华医学会肠外肠内营养学分会年在2004也推荐了NRS 2002[16]。PG- SGA 和 NRS 2002 因其在肿瘤患者营养评估中灵敏性好、 特异性高的优点，成为了临床上肿瘤患者营养状况评估的主体而被临床医生广泛采用[17-18]。王哲海等人[19]指出虽然目前对于恶性肿瘤患者营养评定方法没有公认的“万能钥匙”，但可依据检验对象的特征和测试的目的选择不同的评估方法。

肠内营养和肠外营养是目前临床中常见的主要营养支持方式。作为营养不良患者的首选， 肠内营养经消化道吸收，更符合生理要求，性价比高，不良反应较少，更易被患者接受。对于消化道功能差不适合经口有效摄食的患者来说，应选择管饲肠内营养。对于不宜使用肠内营养的患者来说，为保证基本营养需求，要选择全胃肠外营养治疗（TPN）。对于每个营养不良患者，应依据患者的特点给予个性化的营养支持。

因此在临床工作中，对于医生来说正确理解和及时准确应用营养支持，对提高不同恶性肿瘤患者的预后具有重要价值。

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