机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤(附11例报道)

葛光炬，李恭会，丁国庆，赵伟平，马 亮，王明超

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区 泌尿外科，浙江 杭州 310018；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 泌尿外科，浙江 杭州 310016)

健康科学临床研究

机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤(附11例报道)

葛光炬1，李恭会2，丁国庆2，赵伟平2，马 亮2，王明超2

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区 泌尿外科，浙江 杭州 310018；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 泌尿外科，浙江 杭州 310016)

目的 探讨机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤的可行性及疗效。方法 回顾11例完成机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术患者的临床资料，统计手术情况、术后并发症及随访情况。结果 11例患者中男6例、女5例，右侧5例、左侧6例，有高血压病史8例，其中2例合并低钾血症；手术均获得成功，平均手术时间111.36±31.39 min，平均失血量45±36.81 mL，平均住院时间5.45±1.36 d，术后无严重并发症发生。术后8例高血压患者血压均好转，2例低血钾患者血钾均恢复正常水平。术后病理：嗜铬细胞瘤1例，髓质脂肪瘤1例，其余9例均为肾上腺皮质腺瘤。术后3月随访复查CT，未见肿瘤复发。结论 机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术既保留部分肾上腺功能，又完整切除肿瘤，具有视野好，手术精准度高，手术疗效好的优点，是治疗肾上腺肿瘤安全有效的新方法。术后局部复发率低，但仍需长期随访数据。

腹腔镜；肾上腺部分切除；机器人

目前，腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy, LA)已替代开放手术成为治疗大部分肾上腺肿瘤的标准术式。Kaye 等[1]报道，肾上腺部分切除术越来越多的被应用到临床实践，与肾上腺全切除比较并不增加术后并发症发生率。甚至一些研究显示肾上腺部分切除术与肾上腺全切除比较具有更少的出血量及更短的手术时间[2-3]。而且，有研究者报道肾上腺部分切除术后肿瘤局部复发率低，这更加有力说明了该术式的可行性[4]。

我中心在达芬奇机器人设备购置前，大部分肾上腺肿瘤病人均采用腹腔镜肾上腺全切术来治疗。自达芬奇机器人设备引入后，我中心开始尝试经腹途径机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术(Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy, RALA)来治疗肾上腺肿瘤，并取得初步经验，现将1年来11例经腹途径RALA资料进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2016年1月—12月在我中心单独完成经腹途径RALA的11例肾上腺肿瘤患者相关临床资料。男性6例，女性5例，右侧6例，左侧5例，年龄35～72岁，平均52.9±7.32岁。其中6例因高血压就诊发现肾上腺肿瘤，2例因高血压合并低钾血症就诊发现肾上腺肿瘤，其余3例体检发现肾上腺肿瘤。术前CT显示肾上腺肿瘤，1～4 cm不等，多数2～3 cm大小。

1.2 手术 所有病例均行气管插管，全身麻醉，留置导尿，健侧卧位。在脐旁2 cm置入气腹针，注入CO2气体3～3.5 L，制成气腹后，经该切口置入12 mm套管针，用于放入机器人内窥镜，先观察腹腔内脏器如肠管等有无损伤，再于两侧30°方向间距6 cm分别在摄像头监视下，插入8 mm、8 mm套管针，连接机器人第一臂和第二臂，分别放置单极电剪和双极电凝，肋缘下另置5 mm辅助套管针，用于牵开暴露。麦氏点或反麦氏点另置12 mm套管针，用于助手吸引器等协助手术。沿结肠旁沟打开侧腹膜，游离显露肾周筋膜，并打开肾周筋膜，游离暴露肾上腺及肿瘤，沿肿瘤将其及部分正常肾上腺组织切除，hemlock夹及电凝法处理残端，以止血。术毕置入腹腔引流管1根。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中失血量，统计术后住院时间、术后进食时间、引流管留置时间及术后并发症；记录术后病理情况及术后3月随访情况。

2 结 果

本组11例手术均在机器人辅助腹腔镜下完成，无一例中转开放手术，无一例中转手助。手术时间80～190 min，平均111.36±31.39 min，失血量10～100 mL，平均45±36.81 mL，无一例需输血。术后住院时间4～8 d，平均5.45±1.36 d，术后进食时间2～3 d，平均2.18±0.40 d，引流管留置时间3～6 d，平均4.27±1.01 d。术后患者恢复顺利，无严重并发症发生。术后8例高血压患者血压均好转，2例低血钾患者血钾均恢复至正常水平。术后病理嗜铬细胞瘤1例，髓质脂肪瘤1例，其余9例均为肾上腺皮质腺瘤。所有患者术后3月复查CT，未见肿瘤复发。术后无1例需激素替代治疗。

3 讨 论

目前，大多数肾上腺肿瘤为体检B超或CT偶然发现，其中约15%左右的患者肿瘤具有生化功能[5]。过去，无论肿瘤位置及对侧肾上腺状况，均采用肾上腺全切除。近来，随着技术进步，已有学者尝试肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤疾病，以避免远期肾上腺皮质功能不全的潜在可能，尤其对那些孤立肾上腺、双侧肾上腺占位等患者，肾上腺部分切除术更具价值。有报道认为双侧肾上腺切除后35%的患者会出现阿狄森氏危象，有3%的病死率[6]。而且，长期的激素替代治疗会引起生活质量的明显降低，体重不可控制地增加，以及骨质疏松带来的潜在隐患[7]。自1992年腹腔镜肾上腺切除开展来，该术式已经成为治疗大多数肾上腺肿瘤的标准术式，而同时期开展的腹腔镜肾上腺部分切除却未被认可[8]。

2000年，Walther等[9]报道了3例VHL患者行经腹腔途径腹腔镜肾上腺部分切除治疗肾上腺嗜铬细胞瘤，平均手术时间324 min，出血量100 mL，术后随访14个月，无1例需激素替代治疗，也无1例局部复发。Walz等[3]报道了病例数最多的腹腔镜肾上腺部分切除术研究，经腹膜后途径100例腹腔镜肾上腺部分切除术和225例腹腔镜肾上腺全切除术进行对照研究，腹腔镜肾上腺部分切除术组平均手术时间79 min，平均出血量29 mL，术后随访120月，无1例局部复发。与腹腔镜肾上腺全切除术组相比较，两组在手术时间，出血量，术后并发症方面无明显差异。Kaye等[1]对22项研究作了综述，包括319例腹腔镜肾上腺部分切除术和98例开放肾上腺部分切除术，报道显示腹腔镜肾上腺部分切除术组平均手术时间130 min，术后局部复发和激素替代治疗率分别为3%和4.5%，并发症发生率7.3%，开放组并发症发生率13.6%。

2011年，Boris RS等[10]报道10例肾上腺肿瘤患者行机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术，平均手术时间200 min(机器人手术需要装机时间)，平均出血量150 mL，而术后复发率和并发症发生率并没有较上述报道增加。

目前，机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术也已经成为一种安全可行的可选术式[11]，虽然基于目前的研究还很难说机器人辅助手术一定比传统腹腔镜手术更具优势，但是其可能的潜在优势是机器人辅助可以更好地暴露，进而可以更加仔细地操作，完成肾上腺肿瘤切除而保留正常肾上腺组织，减少出血，提高保留肾上腺组织的成功率。

本组11例手术均在机器人辅助腹腔镜下完成，无一例中转开放手术，无一例中转手助；平均手术时间111.36±31.39 min，平均失血量45±36.81 mL，无1例需输血；术后无主要并发症发生；所有患者术后3月复查CT，未见肿瘤复发；术后无1例需激素替代治疗。与上述研究对比，单从数据上看，在手术时间及出血量上我们具有一定优势，当然这还决定于肿瘤大小及性质等因素。远期疗效尚待更长时间随访。从我们初步的经验看，机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术既保留部分肾上腺功能，又完整切除肿瘤，具有视野好，手术精准度高，手术疗效好的优点，是治疗肾上腺肿瘤安全有效的新方法。术后局部复发率低，但仍需长期随访数据。

[1]Kaye DR, Storey BB, Pacak K,etal. Partial Adrenalectomy: Underused First Line Therapy for Small Adrenal Tumors[J]. J Urol，2010，184:18-22.

[2]Ishidoya S, Ito A, Sakai K,etal. Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma[J]. J Urol，2005，174:40-44.

[3]Walz MK, Peitgen K, Diesing D,etal. Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias[J]. World J Surg，2004，28:1323-1331.

[4]Nakada T, Kubota Y, Sasagawa I,etal. Therapeutic outcome of primary aldosteronism: adrenalectomy versus enucleation of aldosterone-producing adenoma[J]. J Urol，1995，153:1775-1780.

[5]Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G,etal. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology[J]. J Clin Endocrinol Metab，2000，85:637-842.

[6]Asari R, Scheuba C, Kaczirek K,etal. Estimated risk of pheochromocytoma recurrence after adrenal-sparing surgery in patients with multiple endocrine neoplasia type 2A. Arch Surg[J]. 2006;141:1199-1202.

[7]Oelkers W. Adrenal insufficiency[J]. N Engl J Med，1996，335:1206.[PubMed:8815944]

[8]Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl J Med，1992，327:1033-1037.

[9]Walther MM, Herring J, Choyke PL,etal. Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with hereditary forms of pheochromocytoma[J]. J Urol，2000，164:14-16.

[10]Boris RS, Gupta G, Linehan WM，etal. Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy: initial experience[J]. Urology，2011,77(4):775-780.

[11]Desai MM, Gill IS, Kaouk JH,etal. Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy[J]. Urology，2002，60:1104-1108.

Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy (report of 11 cases)

GE Guang-ju1， LI Gong-hui2， DING Guo-qing2， ZHAO Wei-ping2， MA Liang2， WANG Ming-chao2

(1.DepartmentsofUrology，XiaShaHospital，SirRunRunShawHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou，Zhejiang，China; 2.DepartmentsofUrology，SirRunRunShawHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou，Zhejiang，China)

Objective To explore the outcome and feasibility of robotic assisted laparoscopic partial adrenalectomy. Method 11 patients who underwent robotic assisted laparoscopic partial adrenalectomy were included and their clinical data was identified retrospectively and theses patients’s operational status， post-operational complications and follow up records were run for statistical analysis. Findings 11 patients included male 6 cases，female 5 cases;right side 5 cases，left side 6 cases. 8 of them have hypertension disease，2 of which with hypokalemia. All robot-assisted laparoscopic process performed successfully. The mean operation time was 111.36±31.39 min， estimated blood loss was 45±36.81 mL， hospital discharge time was 5.45±1.36 days. No severe complications. 8 patients with high blood pressure，the pressure was decreased after operation.2 patients with hypokalemia recover to normal potassium level after surgery. Postoperative pathology were: 1 case pheochromocytoma， 1 case myelolipoma， and 9 cases adrenocortical adenoma. All of them finished three months follow-up after surgery and found no recurrence on CT. Conclusion In the treatment of adrenal tumors， robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy is a minimal invasive method not only resec tion the adrenal tumor but also preserve normal adrenal tissue， is a safe and effective new method. Local recurrence rates are low but still need longer follow up.

robotic surgery; laparoscopic； adrenal tumors

2016-11-10

葛光炬(1982-)，男，浙江上虞人，硕士，主治医师。

李恭会(1970-)，男，浙江临海人，博士，主任医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.012

R699.3

A

1674-6449(2017)03-0277-03