腹腔镜胆总管切开探查术308例临床应用体会

吴晓 (石首市人民医院普外科，湖北 石首 434400)

喻晓，王帅，孙振纲 (长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434023)

腹腔镜胆总管切开探查术308例临床应用体会

吴晓
(石首市人民医院普外科，湖北 石首 434400)

喻晓，王帅，孙振纲
(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州 434023)

目的：探讨腹腔镜胆总管切开探查术治疗胆总管结石的安全性及可靠性。方法：回顾分析2011年3月至2016年3月，在石首市人民医院普外科及荆州市中心医院肝胆外科收治的308例胆总管结石患者接受腹腔镜胆总管切开探查术的临床资料。结果：手术时间90～210min，平均时间128min。术中出血10～120mL，平均45mL。住院时间7～14d，平均8.9d出院。其中223例患者胆总管留置T管，85例患者行胆总管一期缝合术。85例行胆总管一期缝合术患者，76例患者在术后5d内拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超过7d。术后出现胆漏15例，均经引流治愈。1例因胆漏，腹腔引流时间为22d。有2例患者出现术后出血。留置T管患者术后8周返院行胆道镜检查，其中有5例再次取出胆总管残余结石。85例一期缝合患者随访期间无结石复发。结论：腹腔镜下胆总管切开探查术安全可靠，能够减轻患者的术后痛苦，缩短住院时间，减少术后并发症，值得临床推广应用。

胆总管结石； 腹腔镜； 胆道镜； T管引流； 一期缝合

胆总管结石发病率逐年递增，传统治疗方法主要为开腹胆总管切开探查取石和ERCP取石术，但术后的并发症及创伤难以避免。随着近年腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆总管切开探查术已逐渐成为治疗胆总管结石的首选术式，并取得较好的疗效[1]。回顾分析2011年3月至2016年3月实行腹腔镜胆总管切开探查术308例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2011年3月至2016年3月石首市人民医院普外科及荆州市中心医院肝胆外科收治的胆总管结石接受腹腔镜胆总管切开探查术患者的临床资料。本组308例，其中男性103例，女性205例。年龄27～71岁，平均年龄42.3岁。急诊手术3例，择期手术305例。其中215例患者合并有胆囊结石，58例患者合并有急性胰腺炎，30例患者合并有急性胆管炎，5例患者合并胆总管异物(3例胆道蛔虫，2例胆管支架)。既往有上腹部手术史者89例。308例患者术前肝脏功能评级为A级或者B级经纠正治疗后达A级，无C级肝功能。所有患者术前均行肝胆彩超检查，其中287例患者术前行MRCP检查确诊(排除胆总管肿瘤)。

1.2 手术器械与方法

采用德国GIMMI腹腔镜全套设备，日本OLYMPUS p60、p20纤维胆道镜，德国STORZ 278080液电碎石系统，美国钬激光碎石仪。

常规气管插管麻醉，采用4孔腹腔镜手术方法。经脐下缘制造气腹压力12mmH2O，作为观察孔置入腹腔镜，剑突下2～3cm偏右侧置入1cm Trocar为主操作孔，右锁骨中线下置入0.5cm Trocar为抓持辅助操作。另外一助手在右侧腋前线肋缘下2～3cm置入0.5cm Trocar辅助操作暴露手术视野。常规行胆囊切除，暴露肝十二指肠韧带，仔细解剖分离出胆总管前壁约2cm，用剪刀切开胆管壁约1.0cm，切开处直视下发现结石，可用取石钳取出。常规将纤维胆道镜经右锁骨中线处Trocar置入腹腔，助手用胆道镜抓持钳辅助送入胆总管切开处。进入胆总管，仔细检查胆总管及肝内胆管，所遇结石用取石篮网经胆道镜置入取出，如结石较大、嵌顿，可选取液电碎石或钬激光碎石后用取石篮网取出。术中明确取净结石，胆管壁无炎性改变，十二指肠乳头收缩功能正常，用可吸收丝线(3-0或者4-0薇乔线)胆总管Ⅰ期缝合。如怀疑胆管残留细小结石可能，胆管壁炎性改变严重，十二指肠乳头水肿狭窄，需视胆管粗细情况留置相适T管，经右上腹避开肋弓戳口引出。常规于温氏孔留置腹腔引流管1根，从右腋下Trocar口引出。冲洗腹腔干净，结束手术。

2 结果

308例患者手术时间90～210min，平均时间128min。术中出血10～120mL，平均45mL。其中223例患者留置T管，85例患者行胆总管Ⅰ期缝合术。85例行胆总管Ⅰ期缝合术患者，术后出现胆漏15例，均经充分引流后自愈。76例患者在术后5d内拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超过7d，腹腔引流时间最长着为22d。另有2例患者出现术后出血，腹腔引流管每日引流量在100～250mL，均保守治疗后痊愈。住院时间7～14d，平均8.9d出院。留置T管患者术后8周返院行胆道镜检查，其中有5例再次取出胆总管残余结石。所有患者随访期间无结石复发。

3 讨论

由于传统开腹手术创伤大、术后恢复慢等缺点，微创手术逐渐成为治疗胆道结石的首选方式，主要有腹腔镜手术、十二指肠镜、胆道内窥镜等方法。近10年来，有学者采用单纯腹腔镜胆囊切除结合术后应用十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石治疗胆管结石取得一定的效果。但是由于十二指肠乳头括约肌切开改变了人体十二指肠乳头功能，易出现反流性胆管炎及十二指肠乳头狭窄，增加术后胆管肿瘤发生率等，限制了该术式的广泛应用[2]。并且国内外目前是将腹腔镜胆囊切除和十二指肠乳头括约肌切开取石术分开操作，增加了患者的痛苦及费用。自从国外学者首次报道应用腹腔镜经胆总管探查的手术方式后，腔镜治疗胆总管结石逐渐受到广泛的关注[3]。随着纤维胆道镜以及碎石技术的发展，术中行胆管探查结合纤维胆道镜检查技术，可以达到双镜联合治疗胆总管结石的目的[4]。该方法能减少患者术后住院时间，节约住院费用，在临床上容易推广。

腹腔镜下胆总管探查术要求操作者有丰富的胆道外科经验以及良好的腹腔镜操作水平，能够熟练施行腹腔镜下缝合打结技术。目前腹腔镜下胆管探查手术尚无统一标准，大多数学者认为手术难易程度受结石大小、数量以及结石位置影响。我们的体会是，对于基层医院新开展手术的医师，在熟练操作腹腔镜胆囊切除手术基础上，可适当选择胆总管扩张大于1.0cm、胆总管结石无嵌顿、结石直径小于0.8cm的病例，待手术有一定的经验积累后放宽选择标准。总体说来，我们认为选择标准：腹腔没有广泛粘连，胆管扩张大于0.8cm，无肝内外胆管狭窄，肝内胆管无铸状结石。对于胆管结石较大或嵌顿者，并不是绝对禁忌症。我们采用钬激光碎石或者液电碎石，将结石打碎后，可以用挤压法、取石篮网取石、胆管注水冲洗法取出结石。腹腔镜下置入胆道镜，可以直观看到胆管内结石情况，并指导取石网篮取石，其成功率可以达到98%[5]。但应避免暴力操作，尤其是操作时结石卡在胆总管内，暴力收拉取石网容易损伤胆总管，造成不可挽回的后果。

对于胆管切开后是否留置T管问题，我们体会是胆道镜直视下完整取出结石，未发现胆管狭窄以及残余结石，胆管壁光滑无炎性水肿，并且取石篮网可能顺利通过十二指肠乳头，可以行胆管Ⅰ期缝合。85例Ⅰ期缝合患者术后均恢复良好，15例出现胆漏患者，保持腹腔引流通畅下均短期自行痊愈。而对于术中怀疑胆管残留小结石可能、胆管壁水肿、质韧增厚等炎性改变严重，因结石嵌顿时间长或反复取石操作致十二指肠乳头水肿狭窄者，术中需留置T管。应注意T管引出腹腔出口的选择，尽量避免靠近肋弓。既往曾有一患者，术中选择从锁骨中线Trocar引出T管，由于患者体型较瘦，气腹消失后T管受肋弓抵压致折叠受阻，术后出现T管引流受阻。另外注意在缝合或者留置腹腔引流管、拔除腹腔镜器械时候，不要将已缝合固定好的T管误拔出。由于腹腔镜手术对腹腔刺激小，粘连形成较轻，T管窦道形成缓慢，我们主张术后8周拔除T管，并行胆道镜检查，发现残余结石可以及时用取石网篮取出，也可以再次确认胆管有无狭窄以及了解十二指肠乳头收缩功能。

近5年308例手术表明，腹腔镜胆总管切开探查术能够减少患者的痛苦，降低患者住院费用，且术后并发症少，值得临床推广应用。

[1]吴斌全，崔培元，刘会春，等.腹腔镜胆总管探查术22例临床分析[J].中华全科医学，2011，9(5)：690～691.

[2] 仝小刚，徐大华，刘家峰，等.微创治疗胆总管结石的探讨[J].北京医学，2006，28(6)：336～338.

[3] Stoker M E，Leveillee R J，Mc Cann J C，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991，1(5)：287.

[4] 陈安平，赵聪，肖宏，等.腹腔镜胆总管探查术1207例[J].中华肝胆外科杂志，2008，14(4)：279～280.

[5] 潘步建，周蒙滔，徐迈宇，等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石合并胆囊结石[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(10)：816～819.

[编辑] 何勇

2016-10-21

湖北省医学领军人才培养工程专项基金(H201309)。

吴晓(1970-)，男，主治医师，主要从事肝胆外科临床工作；通信作者：孙振纲，669210966@qq.com。

R575.624

A

1673-1409(2017)04-0031-02

[引著格式]吴晓,喻晓，王帅，等.腹腔镜胆总管切开探查术308例临床应用体会[J].长江大学学报(自科版) ,2017,14(4):31～32,62.