人工桡骨小头置换治疗不稳定MasonⅢ型桡骨小头骨折

顾海伦，杨 军，王 维，任德新，李 赫

人工桡骨小头置换治疗不稳定MasonⅢ型桡骨小头骨折

Anatomic radial head arthroplasty in unstable Mason III radial head fractures

顾海伦，杨 军，王 维，任德新，李 赫

采用解剖桡骨小头假体对18例成人不稳定MasonⅢ型骨折患者进行手术治疗，并同期修复韧带。术后VAS评分1(0.5～2)分，按照Morrey肘部功能评分标准进行评定，优14例，良3例，可1例。1例术后出现异位骨化和假体松动。桡骨小头假体置换同期修复韧带可以提高肘关节的稳定性，对成人粉碎严重、不稳定MasonⅢ型骨折的治疗非常适合。

桡骨小头骨折； 人工桡骨； 置换

近年随着对桡骨小头在肘关节稳定性和前臂旋转功能的认识不断深入， 对不稳定型肘关节损伤中粉碎性桡骨小头骨折的治疗方法有了新的认识[1]。中国医科大学附属盛京医院自2011 年1月～2014 年1月采用由美国Acumed公司提供的生物性桡骨小头假体置换对MasonⅢ型桡骨小头骨折18例进行手术治疗，并同期修复韧带，取得比较满意的疗效。

临床资料

1 一般资料 本组18 例，男性11例，女性7例；年龄22～61岁，平均43.2岁。患者入院后在麻醉镇痛下进行肘关节内外翻和前后抽屉试验及轴移实验，术前CT及三维重建，MR检查判断骨折情况和韧带损伤情况。

2 手术方法 臂丛麻醉成功后，取仰卧位，患肢置于胸前，手术采用肘关节后外侧切口(Kocher 切口)，显露粉碎桡骨小头，探查肘关节外侧副韧带是否损伤。用不同直径的髓腔锉依次敲入扩髓，直至扩髓满意达到稳定。根据取出桡骨小头碎片拼接大小选择适合的桡骨头，桡骨头假体的直径一般宁小勿大，桡骨小头高度可以根据切除桡骨头和桡骨颈的高度来估测假体的高度，以宁低勿高原则选择安放假体。桡骨头假体过长或过短都可能导致不稳、疼痛和关节炎等。修补环状韧带和损伤外侧副韧带，术中应力位透视下检查肘关节是否稳定，明确是否修复内侧副韧带。如术中关节不稳，需取内侧过顶入路修复内侧副韧带，之后需再次检查肘关节稳定性。术后早期开始冷敷，术后24h内口服吲哚美锌降低异位骨化；术后7d开始被动功能练习， 2周后在康复师指导下开始主动功能练习。

3 结果 本组病例均获得随访，平均随访时间21.3(11～36)个月，无失访。术后患者无神经损伤表现，无肘关节慢性不稳定病例发生。本组术后肘关节疼痛模拟评分(VAS)平均为1分(0.5～2分)。肘关节功能按照Morrey肘部功能评分标准，对肘关节的活动范围、稳定性、疼痛程度和肌力四项指标进行评定：优14例，良3例，可1例。术后肘关节伸12°(0～20°) ，屈135°(90°～150°)，内旋75°(40°～90°)，外旋 65°(30°～90°)。其中1 例术前桡骨小头骨折合并肘关节脱位患者术后出现异位骨化和假体松动，但患者屈伸活动良好，无疼痛，未取出假体。

讨 论

本组手术患者采用假体是生物型压配型假体，由多个规格头柄部组装。该假体有多个型号和组合方式，可以满足国人需求。作者体会桡骨小头置换手术要点：(1)手术中应保持前臂旋前，使桡神经深支远离切口下，避免损伤；(2)对桡骨颈的截骨扩髓时，应将桡骨翘起，保证在正确轴线上逐级扩髓；(3)选择桡骨头应宁小勿大，避免桡骨头过大引起撞击干扰旋转；(4)选择高度应合适，可通过安置假体试模作出准确判断，一般桡骨头高度应低于尺骨冠状突水平1～2mm，避免过高对肱骨小头产生压力，引起撞击进而激发疼痛和肱骨小头关节面退变；(5)软组织的修复是肘关节稳定关键，如伴有外侧副韧带损伤，可以使用5.0锚钉同时修复。

桡骨头置换治疗合并肘关节不稳的桡骨小头粉碎骨折中期疗效良好，但目前长期随访的数据还很少[2]。桡骨头置换的并发症包括肱桡关节关节炎、假体柄松动，假体失效或断裂、不稳、脱位和感染等。本组1例术后3个月出现假体松动，考虑术中扩髓至7号时较松，而8号扩髓打入极为困难，假体无半号，术中坚持扩髓至8号，虽然未发生劈裂，但较大应力和微小骨折导致假体早期松动和骨溶解。文献[3]报道在肘关节骨折合并脱位异位骨化发生率37%，而其中20%影响功能。目前认为吲哚美锌可以有效预防异位骨化，本组病例常规给予吲哚美锌6周，仅1例发生异位骨化。

总之，在治疗肘关节不稳定损伤MasonⅢ型桡骨小头骨折中，可以通过桡骨小头假体置换重建外侧骨性稳定，手术同期修复韧带进而提高肘关节的稳定性以达到满意疗效[4]。

[1] Karl JW,Redler LH,Tang P.Delayed proximal migration of the radius following radial head resection for management of a symptomatic radial neck nonunion managed with radial head replacement: a case report and review of the literature[J].Iowa Orthop J，2016，36(1):64-69.

[2] Li N,Chen S.Open reduction and internal-fixation versus radial head replacement in treatment of Mason type III radial head fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：851-855.

[3] Foruria AM,Augustin S,Morrey BF,et al.Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracture-dislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013,95(10):e66.

[4] Schnetzke MI,Aytac S,Deuss M,et al.Radial head prosthesis in complex elbow dislocations: effect of oversizing and comparison with ORIF[J].Int Orthop，2014,38(11):2295-2301.

(本文编辑： 黄利萍)

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院脊柱创伤骨科

·经验交流·

1009-4237(2017)07-0538-02

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.017

2016-05-06；

2016-08-25)