ICU高危出血患者在CRRT中应用枸橼酸钠抗凝的护理体会

严 莉

昆山市第一人民医院重症医学科 江苏省昆山市 215300

ICU高危出血患者在CRRT中应用枸橼酸钠抗凝的护理体会

严 莉

昆山市第一人民医院重症医学科 江苏省昆山市 215300

目的：探讨在ICU高危出血患者行CRRT治疗时，应用枸橼酸钠抗凝的护理要点和体会。方法：对我科收治的高危出血患者20例，在行CRRT治疗时采用4%枸橼酸钠进行抗凝，共计65例次。结果：通过治疗前充分的评估，治疗中严谨的操作以及治疗后密切的观察，有高危出血的患者均顺利完成治疗，透析器及管路未出现严重的凝血现象，无明显的酸碱失衡及电解质的紊乱，未引起或加重出血症状。结论：对有高危出血的患者在行CRRT治疗时，使用枸橼酸钠抗凝，具有抗凝效果好、安全、出血风险小等优点，值得临床推广使用。

ICU；CRRT；枸橼酸钠；护理

高危出血是指患者新近发生的手术、外伤或各种活动性出血等原因引起的机体凝血功能异常引发或加重出血的状况，而连续性肾脏替代疗法（CRRT）是采用每日连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法，它主要利用弥散和（或）对流的原理，将患者血液中蓄积的毒素排出体外，并维持水、电解质及酸碱平衡，以达到替代受损肾功能的效果[1]。但危重症患者大多存在高度出血危险和凝血功能障碍，或者颅脑和胸腹大手术后，绝对或相对禁忌使用肝素，其全身抗凝作用可以引起或加重出血，甚至危及生命[2]。由于CRRT治疗时间长，而抗凝是治疗中重要的环节之一，所以我科对高危出血患者行CRRT治疗时应用4%枸橼酸钠进行抗凝，取得了满意的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至12月期间，在我科行CRRT治疗时使用枸橼酸钠抗凝的高危出血患者20例，其中男13例，女7例，年龄25-78岁，平均年龄49.6岁。其中脑出血5例，胸外伤合并脏器破裂5例，脑外伤合并胸腹联合伤4例，慢性肾功能衰竭合并消化道出血4例，骨盆骨折合并腹外伤2例，均有高危出血倾向。

1.2 治疗方法

CRRT采用GAMBRO的Prismaflex床边机，置换液使用血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司)，并遵医嘱另外加10%氯化钾注射液，血滤器及管路使用Prismafl exM100SET，采用CVVH模式，血流量180-220ml/min,置换液流量2000ml/h，4%枸橼酸钠抗凝剂（四川南格尔生物科技有限公司）动脉端泵前持续输入，有研究[3]报道，枸橼酸钠在体外循环管路的动脉端附近输注，这样能获得最佳抗凝效果，减少体外循环管路的凝血事件。治疗时间12-24h/次不等，共65例次。体外循环的凝血情况[4]：参照符霞《血液透析护理实践指导手册》，分级标准：0级，抗凝好，没有或少有几丝纤维凝血；Ⅰ级，少部分凝血或少有几条纤维凝血；Ⅱ级，透析器明显凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级，严重凝血，必须更换透析器管路。

1.3 结果

在进行的65例次治疗中，有1例次因血滤器发生Ⅲ级严重凝血而提前结束治疗，有5例次患者在透析过程中发生全身发热，口唇有轻度抽搐症状，经减慢枸橼酸钠输入速度，外周静脉补充10%葡萄糖酸钙，不良反应缓解后，又继续进行透析至结束，有8例次在透析结束后发现透析器动静脉壶有少许血凝块，有1例次因为血流量不足提前1h下机结束透析，所有病例未出现出血或出血加重的现象。

2 护理

2.1 治疗前

对于清醒的患者做好患者的健康宣教和心理护理工作，向患者讲解枸橼酸钠抗凝的相关知识，在透析过程中可能出现的并发症以及注意事项和配合要点，减轻患者的顾虑，增强其配合治疗的信心。在透析前要做好充分的评估，了解患者的病情、血管通路、出血情况、凝血情况、血游离钙、钠浓度、血液PH值等实验室检查报告，根据透析前激活凝血时间（ACT）设定枸橼酸钠的输入量，并定时监测ACT值。检测机器的性能，充分预冲血滤器及透析管路，排尽空气，准备输液泵，并将枸橼酸钠连接于透析管路的动脉端泵前。必要时准备好注射泵和外周静脉，备好10%葡萄糖酸钙，以备发生低钙血症时使用。

2.2 治疗中

①生命体征的监测：密切观察患者的神志、体温、肢端色泽、血氧饱和度等。特别密切注意血压的变化，心电监护监测患者的血压、脉搏、心率等生命体征，并及时记录。②血管通路的护理：严格执行无菌操作规程，保持导管处的清洁卫生以及透析管路的顺畅。③监测血液体外循环：由于枸橼酸钠的抗凝剂量个体化差异较大，所以对血液体外循环的监测较普通肝素以及低分子肝素透析要求要更加的严格，重点是对静脉压及跨膜压的观察，以及血液的颜色。如发现异常，立即暂停枸橼酸钠的输入，用生理盐水冲洗透析器及管路，观察凝血的情况，必要时更换透析器及管路。④并发症的观察和处理：严密观察患者有无出血的现象，如皮肤、伤口、引流液和大小便中有无潜血，插管部位有无局部肿胀、淤血等活动性出血表现。观察并询问患者有无手足抽搐、口唇发麻等缺钙表现，如发生以上症状，在遵医嘱推注钙剂时应避免在血路静脉端推注[5]，以防增加凝血的风险。在治疗过程中，并密切监测ACT和钙离子浓度，以便调整枸橼酸钠的输注速度。

2.3 治疗后

治疗结束后，密闭式回血法下机回血，做好透析用导管的无菌操作，并妥善固定导管，做好标识。仔细观察透析器及管路凝血情况，汇报医生并做好记录，密切观察患者有无出血或出血症状的加重。尤其对肝功能不全者在透析中和透析后需注意酸碱平衡，及时调整枸橼酸钠的用量，防止碱中毒的发生[6]。

3 小结

枸橼酸钠能与血中游离钙鳌合成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用[1]。钙离子也是补体活化中的重要因子，枸橼酸络合钙离子后还可阻断由于滤器生物不相容性引发的补体激活，减少血液与滤器膜表面反应及凝血网子激活[7]。对于高危出血患者在CRRT中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用。

[1]林惠凤.实用血液净化护理（第2版）[M].上海：上海科学技术出版社,2016:151.

[2]温海洋，陈亮．两种不同抗凝方法在连续性静脉血液透析滤过中应用的对比研究[J].临床和实验医学杂志,2009,8(05):25-27．

[3]鄢建军，杨瑞，杜翔，等.改良连续静-静脉血液滤过中局部枸橼酸抗凝的应用[J].护理学杂志,2006,21(07):4-6.

[4]符霞.血液透析护理实践指导手册[M].北京：人民军医出版社,2013:98.

[5]陈志文.持续缓慢低效血液透析患者应用枸橼酸抗凝的护理[J].中华护理学杂志,2013,4(11):69-72.

[6]闫婷婷.血液透析应用高浓度枸橼酸局部抗凝的护理[J].中国实用医药,2013,8(14):214-215.

[7]季大玺,龚德华,谢红浪,等.枸橼酸抗凝在连续性静脉一静脉血液滤过中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2002,11(02):101-105.

严莉，女，大学本科学历，主管护师。