德国的长期护理服务体系及启示

◎ 于建明

德国的长期护理服务体系及启示

◎ 于建明

在我国老龄化快速发展以及家庭结构变化情势下，占老年人口总数19%的4000万失能半失能老年人的长期护理问题是养老服务体系建设中紧迫而又重要的问题。发达国家依托护理保险建立长期护理服务体系解决这一问题的经验给我们以启示。长期护理保险最早由德国于1994年实施。

德国护理保险制度的创设背景

根据国际通用的65岁以上人口占总人口的比率这一统计口径，超过7%称为老龄化国家，超过14%称为老龄国家。德国在20世纪80年代后期到90年代前期探讨护理保险法时的老龄化率在15%-16%之间。

德国在护理保险制度创设前没有成体系的护理服务体系及资金保障，在不同领域存在以特定人群为对象的补贴。如劳动灾害保险制度中的护理补贴、战争牺牲者的援助制度、医疗保险中的护理补贴。总体上，长期护理费用基本由个人负担。在个人无力负担时，可以求助于社会救助。入住养老机构的需护理人员的护理费用也由个人全部负担。机构入住费用通常高于养老金，机构入住者的70%均接受社会救助。由于社会救助的费用由州及地方自治体负担，导致州和自治体的财政负担过重。为了改善这种状态，德国开始探讨创设以提供长期护理服务及降低财政负担为目的的长期护理保险制度。

德国护理保险制度的制定过程

为了解决需护理老年人依靠退休金无法负担护理费用，只能靠社会救助的问题，德国在20世纪80年代后期开始探讨解决的办法，进入90年代开始了有针对性的具体对策的探讨。当时可供选择的方案有：（1）扩大社会救助的支付力度；（2）创设以税收为主要财源的护理保障体系；（3）灵活利用商业护理保险；（4）创设有关护理的社会保险。经过多方比较，最终集中于后两个方案。由于德国的公共医疗保险对高收入者及自营业者不强制加入，允许其利用商业医疗保险，所以当时作为联合执政党之一的自由党主张灵活利用商业保险。最终于1994年4月各党派取得共识，通过了利用社会保险的法案。

德国护理服务体系的具体组成

护理保险的执行机构。德国在医疗保险机构中设置专门运行护理保险的机构。医疗保险机构根据其服务对象不同分为地方医疗保险机构、职员替代医疗保险机构、手工业者替代医疗保险机构、企业医疗保险机构等八类。

护理保险的资金来源构成。德国护理保险的资金全部来自于社会缴纳的保险费。被保险人为在职者，保险费由个人和雇主各负担一半；自营业者及退休人员全部由个人负担。接受护理服务时不需要再自付费用。

护理保险的参保对象及保险费的征收。德国将公共医疗保险的对象直接纳入护理保险的对象范围，加入民间医疗保险的要求同样加入民间护理保险。护理保险费与医疗保险费一同征收。德国公共医疗保险覆盖全体国民的大约85%，公务员采用另外一套医疗及护理系统，高收入者也不适用此保险。公共医疗保险参保者的配偶及子女，如果收入在一定额度以下且未加入医疗保险的，可直接成为被保险者。护理保险保险费费率初期为收入的1.7%，2008年提高0.25%，占收入的1.95%（参保者和雇主各负担0.975%），23岁以上无子女参保者的保险费率为2.2%（参保者负担1.225%，雇主负担0.975%）。②2012年保险费率再次调整为收入的2.05%。

护理保险的给付对象。德国护理保险的给付对象没有年龄限制，只要身体状况属于需要护理的状态，无论老人孩子均可以成为给付对象。

护理保险的给付内容。德国护理保险的给付内容分为服务给付和作为护理补贴的现金给付，由需求者进行选择。选择服务给付的，其费用可以得到全额支付；选择现金给付的，只能得到服务给付费用的一半；另外，服务给付与现金给付可以搭配使用。为了鼓励居家护理，除了给予进行护理的家庭成员护理补贴外，还为达到一定护理时间的护理者免费提供加入劳动灾害保险、由保险机构代替支付养老保险金、进行护理培训等。服务给付内容分为居家护理（包括健康护理、家务援助服务、护理辅助用具的供给以及住宅改造的支援）、半机构护理（日托、夜间护理、短期护理)、机构全托护理三种，不包含医疗服务内容。从给付情况看，1996年护理补贴的给付占给付总额的46%，2005年下降到24%；居家护理、半机构护理微增，机构护理一直在增加，从1996年的26.2%增加到了2005年的50.2%。

护理程度与级别认定。德国的护理保险将需护理者界定为：长时间（最低6个月）需要帮助才能维持日常生活，每天需要帮助的时间最低在90分钟以上，而且身体护理时间超过家务帮助时间的人。护理程度分为普通护理三个级别，重度护理一个级别，共四个级别。相当于将日本的轻度者排除在外。普通护理只分三个级别，导致同一级别内的差异过大。另外，因为规定特别重度的不能超过需护理总数的3%，使得一些需要重度护理的人不能享受到此项服务。德国的护理程度认定由公益法人机构MDK（医疗保险和护理保险各出资50%成立）依据社会福祉法（SGB）进行。认定内容包括护理的必要性、护理等级、康复训练的必要性、使用辅助器具的必要性、使用轮椅及电动搬运器械的必要性等。被认定适用护理保险后，还要定期再次认定，再次认定的时间长短依照年龄而不同：成年人每5年一次，婴幼儿每年一次，1-10岁儿童每1-2年一次。

护理保险实施后的修订。德国护理保险法经历了2008年与2012年两次修订。2008年的修订主要是提高了保险费比率。由占收入的1.7%提高到1.95%。2012年9月通过的修订有较大改动。包括（1）提高了各个护理级别、特别是对认知症患者的给付；增加了低于最低护理级别1的级别，命名为0级；（2）加大了对居家护理家庭成员的支持力度。原来规定居家护理的家庭成员1年可以享受4周替代居家护理服务或者短期机构护理服务，但这期间停止现金给付，修订后现金给付确定为原来的一半；（3）为了减少机构护理服务的利用，加大了对集体居住型（grouphome）护理服务（3人以上的需护理者在普通住宅共同居住，接受专业护理员护理）的给付力度；（4）提高了保险费率。由原来占收入1.95%提高到2.05%；（5）考虑到今后的给付以及代际间负担的公平性，鼓励个人在公共护理保险之外追加利用民间护理保险。增加了对追加利用民间护理保险者的支持，对每月支付10欧元以上民间护理保险费的人，支付5欧元补贴。

对我国护理服务体系建设的启示

从我国老龄化状况看，必须在十年内建立相对完善的护理服务体系。通常，从老龄化国家到老龄国家所需时间即老龄化率倍增时间被作为老龄化发展速度的重要指标。按其衡量，法国用了126年、瑞典85年、英国46年、德国40年、日本24年、韩国17年⑤。我国2001年进入老龄化国家，预计到2026年老龄化率达到14%，老龄化发展速度仅次于韩国。德国在老龄化率达到14%左右的时候开始研究出台护理保险。虽然护理保险方式是否适用于中国还有待进一步研究，但是从老龄化率及其发展速度看，我国已进入了需要加快推进长期护理服务体系建设的阶段。

对于如何建立适合我国的长期护理服务体系的建设，需要深入研究，但护理保险不宜通过在多地搞试点的方式进行。2016年6月人保部推出了在全国15个城市开展长期护理保险制度试点的指导意见。之后各试点城市推出了细则各异的方案，但是从发达国家护理保险的制定过程以及我国医疗保险的经验与教训看，护理保险统筹层级可以不过高，但规定上却不能各地千差万别，要在制度制定之初考虑到人口流动、异地衔接等问题，而且护理保险的测算属于专业要求非常高的领域，市、区级层面进行设计有一定难度。应该在不同城市分别试点以税收作为资金来源和社会保险作为资金来源两种方式，并对其优劣进行比较，从而摸索适合我国的方式。

（作者单位：民政部政策研究中心）