胸前入路腔镜下颈部中央区淋巴结清扫的步骤

王平，燕海潮

（浙江大学医学院附属第二医院 甲状腺外科，浙江 杭州 310009）

随着超声水平的提高和甲状腺穿刺技术的推广，早期甲状腺癌的检出率，也大大提高。对于年轻女性患者，往往对美容有较高的要求。颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术，逐渐满足了早期甲状腺癌患者的美容要求；胸乳入路[1]或全乳晕入路[2-5]能完成腺叶切除及中央区淋巴结清扫（central compartment dissection，CCD）。如何规范化应用腔镜甲状腺技术清扫中央区淋巴结，并向基层医院推广与应用，是临床急需解决的问题[6]。

对于选择颈部无疤痕的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者，术前需要常规做颈部增强CT，评估淋巴结转移情况，按照中国的专家共识，对于CN0的PTC，在完成腺叶切除后[7]，推荐常规行CCD。初学者，原则上要选择CN0的病例开展颈部无疤痕的腔镜甲状腺手术。术前评估发现以下情况应视为腔镜下中央区淋巴结清扫的禁忌证：⑴ 淋巴结广泛转移；⑵ 转移淋巴结融合固定；⑶ 转移的淋巴结位于锁骨平面以下；⑷ 转移的淋巴结侵犯周围器官，如气管、食管、颈总动脉、静内静脉和喉返神经等。如果术中发现有上述情况，也应及时中转开放手术。

腔镜甲状腺癌的手术在临床上已经开展10余年，本文以左侧中央区清扫为例，介绍全乳晕入路腔镜下中央区淋巴结清扫的步骤，为了便于记忆，手术步骤归纳为以下7步。

图1 清扫气管前方的淋巴结 A：甲状腺专用拉钩分开左右带状肌；B：切开气管前方和气管右侧缘水平的淋巴及脂肪组织Figure 1 Clearance of the pretracheal lymph nodes A: Separation of the left and right strap muscles using a hook specially for thyroid surgery; B: Dissection of the lymphatic and fatty tissues in the front and right side of the trachea

第一步：手术野的显露。手术野的良好显露是手术成功的关键。腔镜下甲状腺及淋巴结清扫时手术野显露的方法很多，推荐置入2个甲状腺专用拉钩来协助完成CCD。在腺叶切除1个甲状腺专用拉钩的基础上，需要置入第2个拉钩来维持清扫淋巴结需要的空间。上拉钩是在甲状软骨下缘水平，下拉钩在紧贴锁骨上缘。2个拉钩均要紧贴胸锁乳突肌表面。因为甲状腺专用拉钩的尖端较钝，置入拉钩时，需要先用16#粗针头，垂直经皮肤戳孔。然后，再经戳孔处置进拉钩。拉钩的尖端也需要垂直皮肤，然后旋转置入。拉钩的应用注意以下几点：⑴ 甲状腺专用拉钩，分为拉钩朝上和拉钩朝下两个方向。上拉钩需要使用拉钩朝上方向的甲状腺专用拉钩，下拉钩需要置入拉钩朝下方向的甲状腺专用拉钩；这样更有利于手术野的显露。⑵ 置入拉钩时，要注意避开血管。拉钩旋转时，要注意旋转方向，尽量向甲状腺专用拉钩尖端的反方向旋转，避免尖端刺破周围的血管，如颈前静脉等。同时，拉钩尖端也容易刺入带状肌，引发出血等，术中要小心操作。⑶ 置入拉钩尽量紧贴胸锁乳突肌表面，如果远离胸锁乳突肌表面，常常会使拉钩不能水平方向牵拉，进而影响手术野的显露。⑷ 助手通过调整用力方向已达到最佳的显露。

第二步：清扫气管前方的淋巴结。用上拉钩推开右侧带状肌，下拉钩将左侧带状肌拉开，显露气管前方的淋巴脂肪组织（图1A）。将气管前方和气管右侧缘水平的淋巴及脂肪组织切开（图1B）。需要注意以下几点：⑴ 切开气管前方的淋巴脂肪组织时，注意不要损伤气管。超声刀激发时，尽量使功能刀头远离气管；⑵ 清扫左侧中央区时，其右侧界是在气管右缘水平；⑶ 在气管右侧附近清扫时，注意不要牵拉过度，导致损伤被牵拉上提的右侧喉返神经；⑷ 此区域的胸腺尽量保留，如果胸腺对手术视野阻挡明显，影响手术，可以一并切除。

第三步：显露左侧颈总动脉。用上拉钩推开气管。左手持无创抓钳将淋巴脂肪组织向右侧牵拉，显露左侧颈总动脉（图2）。左侧颈总动脉是左侧中央区清扫的左侧界。清扫时，注意超声刀的功能刀头，尽量远离颈总动脉。

图2 显露左侧颈总动脉Figure 2 Exposure of the left common carotid artery

第四步：显露上段喉返神经。左手持无创抓钳将淋巴脂肪组织向外下侧牵拉，从喉返神经入喉附近处，用直角分离钳自上向下仔细分离喉返神经（图3）。在分离过程中，可能会遇到出血。这时候，不要盲目钳夹止血。可以用蓝色纱条带覆盖压住出血点，吸尽积血后，看清楚神经位置后再处理出血的血管。

图3 用直角分离钳自上向下仔细分离喉返神经Figure 3 Isolation of the recurrent laryngeal nerve from the upper toward the lower part using a right angle separation plier

第五步：显露下段喉返神经。用直角分离钳分离下段喉返神经时，会感觉分离困难。此时，可以使用神经监测钳，自下而上分离下段喉返神经（图4A）。清扫喉返神经前方淋巴结，连同气管前方淋巴结一并移除（图4B）。并监测R2和V2信号（图4C）。在分离下段喉返神经时，要尽量原位保留甲状旁腺组织和胸腺；同时要注意避免过度牵拉，造成喉返神经的损伤。相比左侧喉返神经，右侧喉返神经位置较浅，右侧中央区淋巴结清扫时，还要注意清扫右侧喉返神经后方的淋巴结，清扫时要注意勿损伤食道。

图4 显露下段喉返神经 A：使用神经监测钳，自下而上分离下段喉返神经；B：清扫喉返神经前方淋巴结，连同气管前方淋巴结一并移除；C：监测V2信号Figure 4 Exposure of inferior portion of the recurrent laryngeal nerve A: Separation of the inferior portion of the recurrent laryngeal nerve with an upper-to-lower direction using neuromonitoring separation probe forceps; B: Clearance of the lymph nodes anterior to the recurrent laryngeal nerve and pretracheal lymph nodes; C: V2 signal monitoring

第六步：将清扫出的淋巴脂肪组织，使用标本袋取出。并仔细寻找甲状旁腺。如果找到甲状旁腺，冷冻切片证实后，将甲状旁腺切碎后，与生理盐水1～2 mL混合，制成甲状旁腺混悬液，用注射器的粗针头经皮肤注入胸锁乳突肌内。

第七步：将喉前组织（椎状叶和喉前淋巴结）一并切除（图5）。因为甲状腺锥状叶的位置较高，通常需要助手将锥状叶上方的皮肤用手指捏紧上提，可以更好的显露椎体叶，方便切除干净。

图5 将喉前组织（椎状叶和喉前淋巴结）一并切除Figure 5 Excision of the prelaryngeal (vertebral lobe and prelaryngeal lymph nodes)

最后，彻底止血后，用蒸馏水冲洗手术野，同时麻醉师鼓肺，仔细检查无活动性出血。然后缝合颈白线后，放置引流管，缝合皮肤切口。需要注意以下几点：⑴ 腔镜甲状腺术后出血，多来自颈前的小静脉，以及隧道出血。因此，止血的重点是在颈前的小血管和隧道。Trocar拔出后，要仔细检查隧道内口有无出血流出。如果止血不满意，需要在颈部和胸部加压包扎。⑵ 缝合颈白线时，颈白线下段，要留1个1 cm左右的缝隙，放置引流管。不要把颈白线完全缝合。颈部留下这个1 cm的缝隙很重要。一旦甲状腺窝内出血，出血可以通过这个缝隙流出到颈前的操作空间里，避免发生窒息；同时，颈部可以早期出现“面包形状”的隆起，让临床医生早期发现颈部出血，早期处理。⑶ 患者在术后拔气管插管的时候，常常会在剧烈咳嗽后，引发颈部出血。麻醉医师鼓肺，主要是提高颈胸部静脉的静脉压，相当于提前让患者“咳嗽”，从而提早干预处理潜在的出血点，避免术后二次手术止血。⑷ 缝合乳晕切口时，要特别注意右乳晕3点左右的观察孔皮下及皮肤的缝合。由于乳房的重力作用，观察孔皮肤切口相对容易裂开。要注意此处的皮肤需要严密缝合，并术后早期带胸罩，避免切口裂开。⑸ 一般情况下，术后3 d左右，引流量＜30 mL，可以考虑拔出引流管出院。

总之，PTC合并淋巴结转移是复发的主要原因，经过术前仔细评估选择合适的病例在腔镜下完成CCD已经有很多的文献报道，其疗效与开放相似。初学者，要严格掌握腔镜甲状腺手术的适应证，通过严格的培训，实现疾病根治、功能保护与美容的相统一。

[1]王平, 李志宇, 徐少明, 等. 微小乳头状甲状腺癌的内镜手术治疗[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(19):1480-1482. doi:10.3321/j.issn:0529-5815.2008.19.010.Wang P, Li ZY, Xu SM, et al. Endoscopic thyroidectomy through anterior chest and breast approach for papillary thyroid microcarcinoma[J]. Chinese Journal of Surgery, 2008, 46(19):1480-1482. doi:10.3321/j.issn:0529-5815.2008.19.010.

[2]王平, 燕海潮. 腔镜技术在甲状腺微小乳头状癌治疗中应用[J].中国实用外科杂志, 2016, 36(5):517-520.Wang P, Yan HC. Endoscopic thyroidectomy for thyroid microcarcinoma[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016,36(5):517-520.

[3]Jia G, Tian Z, Xi H, et al. Comparison of the breast and areola approaches for endoscopic thyroidectomy in patients with microcarcinoma[J]. Oncol Lett, 2017, 13(1):231-235. doi: 10.3892/ol.2016.5439.

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[5]杨晓晖, 王勇, 王平. 纳米碳在腔镜甲状腺癌手术中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志, 2013, 18(4):262-265.Yang XH, Wang Y, Wang P. Anvlication of carbon nanoparticle in endoscopic surgery of thyroid carcinoma[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2013, 18(4):262-265.

[6]王平, 王勇. 腔镜技术在甲状腺癌治疗中合理应用[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(6):639-642.Wang Y, Wang P. Reasonable application of endoscopy in the treatment of thyroid cancer[J]. Chinese Journal of Practical Surgery,2016, 35(6):639-642.

[7]王平, 燕海潮. 腔镜下全乳晕入路甲状腺腺叶切除的方法——王氏七步法[J].中国普通外科杂志, 2017, 26(5):541-546.doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.001.Wang P, Yan HC. Endoscopic thyroid lobectomy via bilateral areolar approach——Wang's seven-step method[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(5):541-546. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.001.